Colestasis tumoral: colocación percutánea de stent autoexpandible primario.

Introducción

El algoritmo diagnóstico de las colestasis de origen tumoral ha incorporado la colangiografía por resonancia magnética y la tomografía computada multislice con angiotomografía. Estos estudios diagnósticos permiten en la gran mayoría de los casos definir la resecabilidad de las neoplasias causantes de la obstrucción biliar y brindan la información necesaria para planificar un tratamiento paliativo racional de estos enfermos.^1,2

Uno de los tratamientos no operatorios más utilizado es la colocación de un stent autoexpandible metálico en la vía biliar. Cuando se utiliza la vía percutánea para su emplazamiento, el stent se suele colocar en un segundo tiempo luego de un drenaje biliar.³ Esta secuencia habitual puede optimizarse colocando el stent en el primer acceso, de esta manera resulta posible resolver el cuadro en una sola intervención, reduciendo las complicaciones del drenaje previo, el disconfort de los pacientes, el tiempo de internación y los costos.^3,4

Hemos intentado la colocación primaria de un stent en una serie consecutiva de pacientes no operables o con lesiones irresecables. El propósito de esta presentación es comunicar los resultados obtenidos con esta táctica terapéutica, evaluando la factibilidad, la efectividad, la seguridad y las ventajas frente a la táctica tradicional.

Materiales y métodos

Entre abril de 2007 y abril de 2018, se programó la colocación primaria de un stent biliar autoexpandible metálico en 85 pacientes portadores de colestasis de origen tumoral considerados irresecables o malos candidatos para cirugía por su condición general.¹

Fueron descartados para esta serie los pacientes con infección biliar, metástasis numerosas, compromiso importante del estado general (ECOG 3-4) o portadores de una obstrucción muy alta con divorcio de conductos segmentarios.

Los 46 hombres y 39 mujeres tenían una edad promedio de 71 años (r: 52-91), los diagnósticos etiológicos y topográficos se describen en la Tabla 1.

Todos los pacientes presentaban hiperbilirrubinemia importante y la vía biliar intrahepática se hallaba dilatada.

Los procedimientos se realizaron con fluoroscopia digital de alta definición en sala de intervencionismo o en quirófano con equipos de fluoroscopia de buena calidad de imagen.

Se utilizó anestesia local con sedo-analgesia o anestesia general si el caso lo requería.

Tabla 1. Etiologías tumorales y altura de la obstrucción de la vía biliar

Reseña técnica

Luego de la colangiografía transparietohepática se insertó un introductor valvulado  y a través del mismo se avanzó una guía hidrofílica a fin de franquear la estenosis.

Con la guía en duodeno se progresó un catéter diagnóstico para contrastar la vía biliar distal, midiendo y marcando la estenosis. En los pacientes sin diagnostico anatomopatológico previo se realizó un cepillado para citología.

A continuación, se posicionó y liberó el stent que fue seleccionado según la altura y extensión de la estenosis, por lo general 10 mm. de diámetro con cobertura en las lesiones medias o bajas y de 8 mm. de diámetro sin cobertura en las lesiones altas. Se eligieron del mayor largo posible que permitiera la anatomía de los conductos. En las lesiones bajas y medias el extremo inferior del stent se dejó en el duodeno. Se observó durante unos minutos la expansión inicial del stent y el pasaje de contraste hacia distal, por último se colocó un catéter de drenaje externo proximal al stent.⁵

Control posoperatorio

A las 72 hs se realizó una radiografía de abdomen. Con expansión de al menos 50% del stent, reducción del débito del drenaje y descenso de la bilirrubinemia por lo que se cerró el catéter, otorgándose el alta sanatorial 24 hs después.⁵

Ante la falta de expansión suficiente se realizó una dilatación con balón en un segundo tiempo.

Los pacientes se controlaron por consultorio externo 30 días después con un nuevo hepatograma y RX. Si los estudios eran satisfactorios se retiró el catéter. Todos los pacientes fueron medicados con ácido ursodesoxicólico 600 mg/día.

Resultados

Fue posible colocar el stent en el primer acceso en 85 de los 89 pacientes (95,1%), en los 4 enfermos restantes se realizó un drenaje externo y nuevo intento 72hs más tarde que resultó exitoso. El grupo de 85 pacientes con éxito en el primer acceso fue considerado para la recolección de los datos.

En todos los casos los hallazgos topográficos intraoperatorios coincidieron con los preoperatorios, aunque en 13 de 85 (17%) diferían las medidas de la estenosis, siendo más extensa que lo previsto.

El débito por el drenaje promedió 500 cm³ en las primeras 48 hs y reduciéndose a 200 cm³ promediodespués de ese lapso.

La bilirrubinemia promedio preoperatoria fue de 18 mg % (r:11–41), el primer día postoperatorio promedió 21 mg % (r:14–43), a las 72 hs el valor medio fue de 16 mg % (r:8–38) y a los 30 días el promedio descendió a 3 mg % (r: 2–12).

La expansión inicial fue de un 40 % en promedio (r: 10–80), a las 72 hs la expansión fue igual o superior al 50 % en 81 de los 85 pacientes (95%). A los cuatro pacientes restantes se les realizó una dilatación con balón y se volvió a colocar un catéter, todos los stents dilatados alcanzaron una dilatación de al menos 70 %.

A los 30 días todos los stents tenían una expansión de al menos 60 %. La bilirrubina se redujo en todos los pacientes 72 hs después del procedimiento no menos del 10% del registro preoperatorio inmediato.

La tolerancia al cierre del catéter fue buena y no observamos dolor ni fiebre, en algunos casos se verificó pérdida mínima de bilis pericatéter. En una paciente se produjo la salida accidental del drenaje que provocó un biloma subfrénico, resuelto con un drenaje percutáneo. Todos los enfermos pudieron alimentarse por sus propios medios al día siguiente del procedimiento.

El manejo del dolor no ofreció dificultades, generalmente moderado en las primeras horas para luego disminuir, habitualmente limitado al sitio de entrada del catéter.

No hubo complicaciones hemorrágicas significativas, pancreatitis o sepsis en nuestros casos.

No se registró mortalidad en este grupo de enfermos. El tiempo postoperatorio de internación osciló entre 4 y 12 días con una mediana de 6 días.

Discusión

Hasta hace pocos años el diagnóstico y estadificación de las colestasis de etiología neoplásica se realizaba mediante ecografía y tomografía computada standard. La sensibilidad y especificidad de estos métodos diagnósticos es aceptable, aunque el diagnóstico de irresecabilidad es menos confiable y muchas veces se terminaba confirmando intraoperatoriamente.

El advenimiento de la colangiografía por resonancia magnética y la tomografía computada multislice con angiotomografía permite detectar con más certeza las lesiones irresecables. En los tumores bajos (mayoritariamente pancreáticos), la invasión vascular mesentérica o del eje esplenoportal es la primera causa de irresecabilidad intraoperatoria.⁶

La TAC multislice permite observar tempranamente las metástasis hepáticas o ganglionares con mayor resolución que con la tomografía convencional. La presencia de estas lesiones secundarias es la causa más frecuente para exclusión de cirugía con intención curativa

Al grupo de pacientes con neoplasias no resecables deben agregarse los enfermos inoperables por su condición general, edad avanzada o patología asociada.

Poder establecer con mayor certeza la operabilidad de estos pacientes es de gran importancia, ya que permite evitar laparotomías inútiles y seleccionar el tratamiento paliativo más racional de acuerdo a cada paciente y a cada institución. Un tratamiento paliativo en cáncer debería cumplir con una serie de condiciones: tener alta factibilidad y efectividad, baja morbimortalidad, asegurar una rápida recuperación y tener un efecto duradero.²

La colocación de un stent autoexpandible metálico en la vía biliar cumple con estos parámetros por lo que se ha transformado en el más eficiente método para paliar la colestasis tumoral.^5,7 El stent puede colocarse por vía endoscópica retrógrada o por vía percutánea transhepática.

La ventaja de la vía endoscópica es la posibilidad de realizar el procedimiento en un tiempo.⁸ La ventaja de la vía percutánea es una mayor factibilidad para el acceso y colocación del stent.

En nuestra serie fue posible colocar el stent en forma primaria en 85 de los 89 pacientes, lo que representa una tasa de éxitos del 95,5%, que consideramos satisfactoria. En los 4 pacientes restantes no pudimos franquear la estenosis en el primer acceso y recién pudimos colocar el stent 3 días después (es sabido que esta maniobra se facilita mucho después del drenaje, con la vía biliar menos dilatada y la mucosa menos edematizada).

En nuestra serie la expansión inicial del stent fue variable, no obstante, en todos los casos permitió el pasaje de la substancia de contraste.La expansión a las 72 hs fue considerada suficiente en 78 de los 82 pacientes con stent primario, el porcentaje del 95% es muy satisfactorio considerando que estos enfermos no requerirán otra intervención, a los 4 casos restantes se les realizó una dilatación con balón.

Como complicación inherente al método tuvimos un biloma por salida accidental del catéter que requirió drenaje percutáneo del espacio subfrénico.⁹

La táctica percutánea tradicional es drenar la vía biliar y posteriormente colocar el stent, esta secuencia suele generar algunos trastornos y complicaciones que pueden ser obviados con la colocación del stent en el primer acceso percutáneo, resolviendo la situación en un tiempo, acortando los tiempos terapéuticos y evitando las complicaciones del drenaje biliar externo interno.⁴ En la serie presentada el tiempo de internación postoperatorio promedió 6 días.

La colocación de un drenaje externo después de emplazar el stent elimina la posibilidad de un coleperitoneo postoperatorio, permite documentar el pasaje de contraste a través del stent y mantiene la vía para una eventual dilatación con balón cuando el stent no se expande espontáneamente.

Desde el punto de vista técnico la complejidad de colocar un stent primario es menor que la de un drenaje externo-interno ya que una vez franqueada la estenosis es más fácil emplazar un stent que un catéter.

Una buena expansión permite dar de alta a los enfermos con el catéter cerrado y sin bolsa colectora.

Para poder realizar el procedimiento son necesarias dos condiciones:

1. Disponer del stent.
2. Franquear la estenosis.

A.- Actualmente los financiadores aceptan la adquisición de los dispositivos, aunque a veces es difícil tenerlos rápidamente.

B.- Depende fundamentalmente de la experiencia del cirujano aunque hay factores muy importantes que ayudan a lograr el objetivo.

• Buena visión radioscópica y conocimiento para variar las proyecciones radiológicas más apropiadas.
• La utilización de alambres guía especiales que facilitan la progresión.
• La utilización de catéteres angiográficos con tips variados que ayudan a dirigir y progresar la guía.

La mayoría de los stents se  fabrican con nitinol, un compuesto con proporciones fijas de níquel y titanio, sumado a un diseño que le brinda al dispositivo una importante fuerza radial, casi siempre suficiente para expandirse aún cuando el tumor oclusivo sea grande y de consistencia dura. Generalmente se fabrican con memoria térmica, resultando plástico a temperatura ambiente y elástico a la temperatura corporal, facilitando la inserción, la progresión y la expansión espontánea, la evaluación a mediano y largo plazo muestra que casi todos los dispositivos logran una expansión completa.

Se seleccionaron los dispositivos del mayor largo posible que permitiera la anatomía de los conductos, de esta manera las diferencias en el largo de la estenosis evaluada pre e intraoperatoriamente fueron irrelevantes.

En los tumores bajos se utilizaron stents forrados con el fin de evitar la oclusión del mismo por invasión tumoral, situación que sucede cuando se prolonga la sobrevida, 30% de oclusión en los pacientes que sobreviven un año según nuestra experiencia.

En las obstrucciones altas no pueden colocarse stents forrados ya que impiden la afluencia de bilis desde los conductos segmentarios o subsegmentarios a los conductos principales.

La colocación endoscópica raramente se intenta en el primer acceso, siendo habitual que los endoscopistas coloquen un stent plástico, cuyo promedio de permeabilidad es de 45 días, la oclusión del mismo genera una reinternación con colestasis y/o colangitis. Latasa de factibilidad alcanza un 75% promedio en las series publicadas,^8,10 presentando dificultades para canular la papila, progresar la guía y emplazar el stent.

La posibilidad de dilatar el stent en forma percutánea a través de la vía que mantiene el catéter es una ventaja importante por sobre la colocación endoscópica del stent que presenta muchas dificultades para una instrumentación posterior.

Con el dispositivo colocado la tolerancia al catéter biliar es muy buena ya que el débito suele ser bajo o moderado y suele poder cerrarse a las 72 hs.

EL análisis de la evolución clínica de los pacientes muestra una rápida reducción de la ictericia con bilirrubinas de 9 mg% promedio (mediana de 3 mg%) a los 20 días, cuando se extrajo el catéter, lo que permitió el comienzo de quimioterapia 30 días después de colocado el stent en la mayoría de los enfermos.

Conclusiones

Como conclusión podemos decir que:

• La colocación percutánea primaria de un stent autoexpandible en la vía biliar es un procedimiento seguro y factible en manos entrenadas.
• Tiene alta efectividad y resuelve la colestasis rápidamente.
• Es una táctica ventajosa en comparación con la táctica convencional de drenaje y luego stent, ya que reduce significativamente los tiempos de internación, las molestias de los enfermos, la cantidad de procedimientos, acelera el descenso de la bilirrubina y permite rápidamente tratamientos oncológicos para la enfermedad de base.
• Es más factible que la colocación endoscópica y agrega una posibilidad de dilatación secundaria que no tiene la endoscopía.

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