Duplicación del conducto biliar extrahepático, hallazgo intraoperatorio

SIU: SACD2020;1501:001

Autor de contacto: manuelfccabrera@gmail.com

Aceptado: 20 de Diciembre de 2019

Manuel Cabrera, residente de cirugía general1; Paulo Reble, residente de cirugía general1; Andrés Escudero, residente de cirugía general1; Raúl García, jefe de residentes de cirugía general1; Daniel Caiña, jefe de servicio de cirugía general1.

1Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete, Buenos Aires, Argentina

La duplicación del conducto biliar extrahepático es una patología con una frecuencia baja, de difícil diagnóstico, que en la mayoría de las ocasiones constituye un hallazgo incidental y requiere un estudio complejo para su identificación, en el presente relato se presenta un caso de una paciente femenina, con hallazgo incidental intraoperatorio mediante colangiografía de una variante anatómica de la vía biliar, una probable duplicación de colédoco.

Introducción

La vía biliar se conforma de una porción que se encuentra dentro del hígado, denominada intrahepática, y otra porción por fuera de este órgano, denominada extrahepática, a su vez está última al recibir al conducto cístico, se divide en una porción superior, el conducto hepático y otra inferior el colédoco, el mismo que penetra en la segunda porción del duodeno a través del esfínter de Oddí.1–3

Hacia la cuarta y quinta semana de gestación se forma cerca de la unión del intestino anterior y el intestino medio un divertículo ventral, el cual se divide en dos yemas, con un tronco que lo une al intestino, de este tallo se origina la vía biliar extrahepática, la cual inicialmente se compone de cordones de endodermo sólidos, los cuales se vascularizan en la sexta semana de gestación, formando el lumen de la vía biliar, cualquier alteración en este periodo puede ocasionar una variante anatómica de la vía biliar.3–5

Sólo una tercera porción de la población posee lo que podríamos denominar una presentación típica de la anatomía de la vía biliar, el resto presentará alguna variante anatómica, por lo cual no podemos hablar de una mal formación, sino de variantes anatómicas de la vía biliar.2,6,7

El término duplicación del conducto biliar extrahepático implica la existencia de dos sistemas biliares extrahepáticos independientes. Estos conductos pueden desembocar en un mismo punto en el duodeno o drenar de forma independiente, estos generalmente no son del mismo calibre, llamándose al de mayor diámetro conducto principal y al de menor accesorio, este último, puede terminar en cualquier parte del tracto gastrointestinal (estómago, páncreas, duodeno) llamándose conducto accesorio.7–9

Para el estudio de la vía biliar existen muchos métodos diagnósticos, como la ecografía, tomografía, resonancia magnética, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y colangiografia (CIO), los mismos que requieren de una adecuada interpretación, para no pasar por alto, alguna variante anatómica en la vía biliar.

Caso clínico

Paciente femenino de 75 años, con antecedente de hipertensión arterial, mastectomía derecha hace 15 años por cáncer de mama, Asociada a adyuvancia.

Ingresó a servicio de cirugía con clínica de dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad de 24 horas de evolución, localizado en hipocondrio derecho, sin irradiación, asociado a ictericia, coluria y acolia.

Al examen físico ictericia generalizada, dolor a la en hipocondrio derecho Se realizó laboratorio con reporte: hematocrito 34%, glóbulos blancos 6000cel/mm3, TGO 175 UI/L, TGP 154UI/L, FAL 847UI/L. Bilirrubina total (BT) 6,38mg/dl, Bilirrubina directa (BD) 4,66mg/dl, Amilasa 21UI/L, TP 100%, KPTT 25 segundos.

Se solicitó estudios de imágenes:

  • Ecografía abdominal que reportó vía biliar intrahepática dilatada de hasta 5mm. Vía biliar extrahepática dilatada de hasta 13mm. Vesícula biliar distendida de 117 x 48mm, con contenido de barro biliar.
  • Tomografía axial      computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso con vesícula biliar distendida, vía biliar intra y extrahepática dilatada. Similar a los hallazgos ecográficos (figura 1, 2).
Figura 1
Figura 1
Figura 2
Figura 2

Se interna paciente con  diagnóstico de síndrome coledociano litiásico para complementar estudios, a los 2 días reporte de laboratorio control: BT 13,24mg/dl, con BD 8,18m/dl. Por ascenso en la bilirrubina se realizó colecistectomía por laparotomía durante la cual se realizó CIO con vía biliar expedita e imagen compatible de duplicación del conducto biliar extrahepático. (Figura 3 y 4)

Figura 3
Figura 3, se señala duplicación del colédoco.
Figura 4
Figura 4, se señala duplicación del colédoco.

Al egreso hospitalario, y ante sospecha de se señala la duplicación de colédoco, se indicó la realización de colangioresonancia simple y contrastada con gadolinio, que evidenció dos imágenes tubulares a nivel de la vía biliar extrahepática; una primera imagen presentó un calibre de 7mm, mostrando disminución progresiva de su calibre hasta la desembocadura en el duodeno, la segunda imagen presentó un diámetro de 14 mm, mostrando falta de relleno en la región distal, compatible con barro biliar. (Figura 5 y 6)

Figura 5
Figura 5, se señala hepático común.
Figura 6
Figura 6, se señala duplicación de la vía biliar extrahepática.

Paciente presentó a los 4 meses de cirugía, reaparición de la clínica de Ictericia, coluria y acolia, por lo cual paciente se interna y realiza CPRE colocándose stent por estenosis en vía biliar distal, paciente con control de BT 2,34mg/dl, BD 0,78mg/dl. (Figura 8).

Figura 8
Figura 8, colangioresonancia con reconstrucción de árbol biliar, en la cuál se observa duplicación de la vía biliar extrahepática.

Paciente en control por consulta externa, presentando, pérdida de 30 Kg en 2 meses, por lo cual se interpreta como síndrome de impregnación, se solicita marcadores tumorales que reporta CEA 1,3ng/dl, CA125 42,5 U/ml, CA19,9 238,2U/ml; y TC. Paciente reconsulta por reaparición de cuadro clínico compatible con síndrome coledociano, se solicita laboratorios con fosfatasa alcalina 1185UI/L, BT 9,17mg/dl, BD 5,17mg/dl; TC que reportó dilatación de la vía intrahepática de 5mm, vía extrahepática de 15mm, observándose a nivel del colédoco dos imágenes tubulares de baja densidad, las cuales finalizan de manera abrupta a nivel de la segunda porción del duodeno, vinculable a duplicación de la vía biliar extrahepática, sin evidenciar imágenes sugestivas de proceso atípico, decidiéndose conducta quirúrgica. (Figura 9)

Figura 9
Figura 9, se señala duplicación de la vía biliar extrahepática.

Durante intervención quirúrgica se encuentra líquido ascítico en cavidad, en leve cantidad, en segmento IVb hepático, se identifica formación nodular, blanquecina, dura (figura 10), de la cual se toma biopsia, vía biliar extrahepática de paredes engrosadas, la cual inmediatamente sobre el borde de la primera porción de duodeno se bifurca en sentido caudal en dos conductos de menor calibre (figura 11 y 12), los cuales se ligaron, y seccionaron sobre la bifurcación (figura 13, 14 y 15), en el interior de la vía biliar extrahepática se encuentra un tabique en sentido antero-posterior dividiendo el conducto hepático en dos conductos tubulares (figura 15 y 16).

Confirmando el hallazgo imagenológico de duplicación de la vía biliar extrahepática, se llevó a cabo bihepaticoyeyunoanastomosis, tras cirugía paciente evolucionó satisfactoriamente.

Se recibe resultado de anatomía patológica de biopsia hepática que señala metástasis hepática por adenocarcinoma poco diferenciado.

Discusión

Las variaciones anatómicas de la vía biliar son frecuentes por lo cual no deben considerarse como una malformación.7,10,11

La duplicación de la vía biliar extrahepática es una entidad rara, que se origina por el fracaso en la regresión del sistema embrionario del árbol biliar hacia la sexta semana de gestación.12

La duplicación de colédoco se asocia a menudo con litiasis biliar, quiste de colédoco, unión pancreatobiliar anómala y neoplasias malignas del tracto gastrointestinal superior. El cáncer y la disfunción pancreatobiliar son las dos afectaciones más graves. La incidencia y el tipo de complicación de cáncer o disfunción pancreatobiliar varía de acuerdo al sitio de apertura del conducto biliar accesorio.8,13

La delineación precisa de la anatomía del árbol biliar es esencial para planificar un tratamiento quirúrgico adecuado y prevenir complicaciones

quirúrgicas.2,6,7,12,14,15

La colangiografía intraoperatoria una herramienta útil para un mapeo adecuado de la vía biliar.

En 1972 Goor y Ebert fueron los primeros en proponer la clasificación de doble conducto biliar común (DCBD) en función a la apariencia anatómica. Esta fue modificada por Choi, en 2007, la cual nos indica que hay 5 tipos de DBCD (figura 17). 16

Figura 17
Figura 17, clasificación de Goor y Ebert modificada por Choi.

Según la literatura en la DCBD, el tipo I es más frecuente en la población china que en la occidental y japonesa, siendo el tipo V el menos frecuente.12,16 Según esta clasificación nuestra paciente tendría una variante anatómica Tipo Vb.

Este es el primer caso de duplicación de vía biliar extrahepática encontrado en nuestro servicio, por la baja frecuencia, esto se vuelve en un reto para el cirujano, endoscopista y radiólogo, en la realización de un diagnóstico adecuado. En reportes de casos y revisiones de la literatura Ospina J en el 2008 evidenció hasta 1986 sólo 23 casos reportados en publicaciones occidentales y 47 casos presentados en la literatura oriental hasta el año 2002.7 Xiaoxiao. et al, en el 2018; encontró 7 casos desde 2007 hasta el 2017, un hallazgo relevante fue que todos los casos reportados fueron mujeres.

En nuestra paciente fue la utilización de la CIO la cual nos permitió identificar esta variante de la vía biliar, por lo cual al encontrarla se efectuó una revisión las imágenes prequirúrgicas, similar al trabajo realizado por; Pandey A,. et al, el cual encuentra en los cortes de la TC una duplicación del conducto biliar extrahepático tipo I, asociado a un tabique incompleto que se extiende desde el hilio hasta el extremo distal del conducto biliar común. (figura 18).12

Figura 18
Figura 18, tomado de Pandey A, Mandal R, Lakhey PJ. Rare Anomaly of Common Bile Duct in Association with Distal Cholangiocarcinoma. Case Rep Surg. 2018;2018:1–3.
Conclusiones

La duplicación de colédoco es una patología rara y poco frecuente, que, al ser encontrada, nos obliga a identificar adecuadamente las estructuras que conforman la vía biliar extrahepática, siendo aún más rara la presentación asociada aún proceso neoplásico como en nuestro caso

Se puede pasar por alto una variante anatómica en un estudio prequirúrgico, sino se tiene presente su existencia; el identificarla, ayuda mucho al cirujano durante el procedimiento, no sólo para evitar una lesión como se ha recalcado, sino también para tomar una mejor decisión durante el desarrollo de la misma.

Al ser una patología infrecuente, al encontrar este tipo de variación anatómica, es importante realizar el reporte de caso para poder lograr establecer datos estadísticos, que permitan al equipo médico realizar un adecuado diagnóstico y tomar mejores decisiones en su tratamiento. 

Bibliografía
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