Morbimortalidad de las anastomosis primarias en trauma colónico penetrante

SIU: SACD2020;1504:005

Autor de contacto: fernandaluna2@hotmail.com

Aceptado: 05 de Marzo de 2020

Fernanda Luna, residente de cirugía general1; Daniela Sanjurjo, residente de cirugía general1; Matías Marcos, residente de cirugía general1; Francisco Chiham, residente de cirugía general1; Mauricio Francesconi, residente de cirugía general1;

1Hospital Interzonal de Agudos Petrona Villegas de Cordero, Buenos Aires, Argentina

Anexos

Anexo I
Anexo I: Alejandro Magno en la batalla de Isos (Museo del Louvre)
Anexo I
Anexo I: Guerreros aztecas con lesiones cefálicas y abdominales (Museo Antropológico de la Ciudad de México)
Anexo II
Anexo II: Sistema de escala para traumatismo de colon de la Asociación Americana para la Cirugía de Traumatismo (AAST)
Anexo III
Anexo III: PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index)
Anexo IV
Anexo IV: Clasificación de Flint
Anexo V
Anexo V
Anexo VI
Anexo VI: Yeyuno e íleon en cavidad abdominal: 1.pared abdominal anterior; 2 omento mayor; 3.Flexura ángulo izquierdo del colon; 4.colon descendente; 5.Ciego; 6.colon ascendente; 7.colon transverso. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A.
Anexo VII
Anexo VII: Ciego, apéndice y su meso con la terminación del íleon: 1.Fondo de ciego; 2.nodo linfático cecal anterior; 3.apéndice; 4.arteria apendicular; 5.mesoapéndice; 6.nodo linfático apendicular; 7.ileon; 8.nodo linfático mesentérico; 9.arteria ileocecal. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A
Anexo VIII
Anexo VIII: Ligamento frenocólico derecho: 1.Higado;. 2.Riñón; 3.Ligamento frenocolico; 4.mesocolon ascendente (fascia de Tolt); 5.Colon ascendente; 6. Asa delgada; 7.flexura(ángulo) derecha del colon, llevada hacia abajo y medialmente; 8.omento mayor; 9.colon transverso; 10.ligamento duodenocolico; 11.acolamiento rnocolico; 12.parte descendente (2da porción ) del duodeno; 13. Piloro; 14 y 15 bulbo duodenal y parte ascendente del duodeno y flexura superior. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A
Anexo IX
Anexo IX: Arteria del cecoapéndice, vista anterior: 1.Arteria ileocólica; 2.Arteria cólica derecha inferior; 3.arteria cecal anterior; 4.arteria recurrente ileal; 5.arteria cecal posterior; 6.arteria apendicular. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A
Anexo X
Anexo X: Arteria del cecoapéndice, vista posterior: 1.arteria ileocólica; 2.arteria cólica derecha inferior; 3.arteria cecal anterior; 4.arteria apendicular; 5.arteria cecal posterior; 6.arteria del fondo de ciego; 7.arteria recurrente ileal. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A.
Anexo XI
Anexo XI: Vascularización de la flexura derecha y de la porción derecha del colon transverso: 1.tronco común de la arteria mesentérica superior; 2.arteria de la flexura derecha; 3.arteria cólica derecha media; 4.dispositivo de doble arco a nivel de la flexura derecha; 5.vaso recto; 6.arteria cólica media o arteria media del colon transverso; 7.arco de Riolano; 8.Colon tranverso; 9.flexura derecha del colon; 10.colon ascendente LATARJET, M. RUIZ LIARD, A.
Anexo XII
Anexo XII: Vascularización de la flexura izquierda del colon y de la parte superior del colon descendente: 1.arteria mesentérica superior; 2.arteria mesentérica inferior; 3.parte izquierda del arco vascular (de Riolano) originada de 3.arteria cólica media; 4.flexura (ángulo) izquierdo; 7 doble serie de arcadas a nivel del seno de la flexura (ángulo); 8.colon descendente; 9.arteria de la flexura (ángulo) izquierdo. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A.
Anexo XIII
Anexo XIII: Arteria mesentérica inferior: 1.riñón izquierdo; 2.ganglioaórticorrenal; 3.ganglio celiaco (semilunar) izquierdo; 4.nervio vago izquierdo; 5.plexo mesentérico superior; 6.tronco celiaco; 7.ganglio celiaco (semilunar); 8.nervio esplácnico; 9.arteria renal derecha; 10.arteria mesentérica superior; 11.arteria testicular u ovárica derecha; 12.tronco simpatico; 13.aorta; 14.ramo comunicante; 15.arteria mesentérica inferior; 16.5ª vértebra lumbar; 17.vena iliaca común (primitiva) izquierda; 18.arteria rectal superior; 19.arteria sigmoidea; 20.arteriacólica izquierda; 21.ureter; 22.arco vascular de Riolano; 23.flexura cólica izquierda. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A.
Anexo XIV
Anexo XIV: Arterias del colon sigmoide: 1.arteria mesentérica inferior; 2.arteria cólica izquierda superior; 3.tronco común de las sigmoideas; 4 y 5 arterias sigmoideas superior y media; 6.arteria rectal superior; 7.arteria sigmoidea inferior; 8.anastomosis de Sudeck; 9.rama anterior de la arteria rectal superior. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A.
Anexo XV
Anexo XV: Arteria mesentérica inferior, simpático abdominal y plexo mesentérico inferior: 1.ganglio celiaco (semilunar); 2.tronco celiaco; 3.nervio vago izquierdo; 4.ganglio y plexo mesentérico superior; 5.ganglio celiaco (seminlunar); 6.Arteria renal izquierda; 7.ganglioaorticorrenal y plexo renal; 8.arco vascular de Riolano; 9.flexura izquierda de colon; 10.nervios de la flexura de colon; 11.arteriacólica izquierda superior; 12.ureter; 13.nervios para el colon descendente; 14.arterias sigmoideas; 15.arteria rectal superior; 16.17.nervios hipogástricos; 18.vena iliaca común; 19.nerviopresacro; 20.Ganglio mesentérico inferior; 21 y 22.plexo mesentérico inferior; 23.troncosimpático lumbar; 24.arterias testiculares u ováricas; 25.arteria mesentérica superior; 26.arteria renal derecha; 27.nervio esplácnico. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A.
Anexo XVI
Anexo XVI: Arteria venas y linfáticos del colon sigmoide.1. arteria mesentérica inferior.2. vena mesentérica inferior.3. arteria cólica izquierda superior.4. colon.5.1ºarteria sigmoidea.6. nodolinfático intermedio.7-8.segunda y tercera arteria sigmoidea.9.nodo linfático paracolico.10.recto.11.arteria sigmoidea ima.12.arteria rectal superior.13.tronco de las sigmoideas.14 y 15 nodos linfáticos del mesosigmoide.16.nodo linfáticolateroaórtico. LATARJET, M. RUIZ LIARD, A.
Anexo XVII
Anexo XVII

Objetivo

El objetivo de la siguiente investigación es definir la morbimortalidad de las anastomosis primarias de colon en heridas penetrantes de colon por arma blanca y arma de fuego del Hospital Petrona V. de Cordero San Fernando Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Método

Se realizó un estudio analítico – observacional, transversal, retrospectivo, sobre 32 pacientes. La información fue remitida de las historias clínicas desde enero de 2015 a enero de 2017. Los criterios de inclusión fueron pacientes de ambos sexos, edad entre 20 y 69 años con trauma de colon penetrante por herida de arma de fuego o herida de arma blanca. Mientras que los excluidos fueron aquellos que presentaban trauma colónico cerrado, trauma colónico iatrogénico, lesión colónica con tratamiento diferente a anastomosis primaria y trauma penetrante de abdomen sin lesión colónica. Las variables que se tomaron fueron sexo, edad, tipo de herida penetrante, lugar del colon afectado, grado lesional AAST, presencia o no de lesiones asociadas, contaminación fecal, tiempo de llegada al centro asistencial, complicaciones y mortalidad.

Resultado

El rango etario más frecuente fue entre los 20-29 años (37,5%) siendo el sexo masculino el más afectado (31,25% masculino vs 6,25% mujeres). El agente causal del traumatismo colónico predominante fue por herida de arma blanca 75% y en menor frecuencia las heridas por arma de fuego con un 25%.

Respecto a la topografía el segmento colónico con más afectación fue el colon izquierdo (50%), seguido del colon sigmoide (16%) y colon derecho (16%) y, en menor medida, del colon transverso (9%), ángulo esplénico (6%) y ciego (3%). En cuanto a las lesiones asociadas la más frecuente fue la lesión del mesenterio (40%), seguida del yeyuno íleon (27%). De acuerdo a la clasificación de la AAST los grados lesionales más frecuente fueron: GRADO II :84,38%y GRADO III:15,62%. Las principales complicaciones de la anastomosis primaria fueron dehiscencia de sutura (6,25 %) y absceso de pared (6,25%), siendo la fistula entero-cutánea y los abscesos abdominales los siguientes en frecuencia con un 3,125% respectivamente.

Podemos concluir que la morbilidad fue del 21,87% y la mortalidad del 6,25% siendo el rango etario de 30 a 59 años, sexo masculino, lesiones colónicas izquierdas grado III con lesiones asociadas y contaminación fecal los factores relacionados, como así también el retraso en la llegada al hospital.

En cuanto a la mortalidad podemos inferir que fue más frecuente en herida de arma de fuego lesiones grado III, situadas en colon izquierdo en mayores de 40 años que presentaron contaminación fecal en cavidad y tuvieron un arribo mayor de 1hs. al centro hospitalario.

Conclusión

Las lesiones de colon debido a trauma penetrante se presentaron mayormente en sexo masculino, en edad productiva, producida mayormente por arma blanca. En cuanto a la anastomosis primaria podemos afirmar que es seguro con una baja incidencia de morbimortalidad, presentando una adecuada evolución de los enfermeros que presentaron lesiones grado II y III acompañada de lesiones asociadas.

El tratamiento se ha de individualizar en cada caso según los antecedentes patológicos del paciente, su estado actual, el tiempo de evolución, la situación del intestino lesionado, el grado de contaminación fecal, las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano.

Palabras clave

Trauma penetrante de colon, trauma abierto colónico, anastomosis primaria de colon, morbimortalidad de las lesiones de colon.

Introducción

Los traumatismos colónicos representan actualmente un desafío para los cirujanos. No solo por su incremento en la incidencia sino también a que obedecen a diferentes etiologías. Las heridas del colon ocupan el segundo lugar, detrás de las del intestino delgado, como el órgano más frecuentemente lesionado en los traumatismos penetrantes de abdomen.

No existen estadísticas sobre morbimortalidad de las lesiones colónicas penetrantes por herida de arma blanca ni de arma de fuego en la Provincia de Buenos Aires, pero sabemos que es un problema real y creciente debido a la inseguridad que se vive actualmente en nuestro país.

Debido a lo expuesto anteriormente, será propósito de esta investigación establecer la morbimortalidad de las anastomosis primarias en traumas penetrantes de colon.

Marco teórico
Historia

El trauma de colon es tan antiguo como el hombre mismo. En toda la historia las sociedades han sido beligerantes y el hombre ha participado en guerras y batallas, de modo que el trauma global ha tenido un papel fundamental en la historia de la humanidad, así como también el trauma abdominal y de colon. Otro ejemplo a citar del siglo XII, el arte de la época muestra a un guerrero hitita en una invasión de Grecia, con armas que, dado el método de combate de estos hombres, probablemente provocaran lesiones importantes de colon y otros órganos abdominales; y un fresco que está en el Louvre representa a Carlomagno propinando una formidable herida penetrante abdominal a un guerrero opositor, en la Batalla de Isos (Carlomagno en la batalla de Isos (Museo del Louvre) (Véase Anexo I)37.

También hay registros pictóricos de trauma abdominal, en la América precolombina. En un fresco guardado en el Museo Antropológico de la Ciudad de México, se observa un guerrero azteca que se está sacando una lanza que le ha golpeado el macizo facial y otro guerrero que está sentado, afirmándose las asas intestinales exteriorizadas (Véase Anexo I: Guerreros aztecas con lesiones cefálicas y abdominales, Museo Antropológico de la Ciudad de México).

En el siglo XVII, Mathew Godfried, distinguido cirujano perteneciente al ejército de Brandeburgo, hacia el año 1675 realizó suturas intestinales en el campo de batalla. Este tratamiento era insólito para la época ya que muy pocos cirujanos se aventuraban a realizar suturas intestinales, menos aún si éstas se encontraban exteriorizadas18,19.

Durante la guerra de Secesión de los Estados Unidos, todavía la conducta era expectante. En ese entonces, la mortalidad de estos pacientes sobrepasaba 90% 30.

En la Primera Guerra Mundial, los cirujanos, reconociendo que los resultados de la conducta expectante eran muy pobres, comenzaron a utilizar un enfoque más agresivo. Es decir, un manejo quirúrgico, lo que redujo la mortalidad a 60%. Posteriormente, en los comienzos de la Segunda Guerra, Sir. William Heneage Ogilvie (1887 – 1971) un cirujano inglés que participó activamente en la campaña del norte de África, ideó la confección de colostomías derivativas en el trauma penetrante de colon, lo que permitió una nueva visión en el manejo de los traumatismos colónicos penetrantes, con tan buenos resultados, que en 1943 el ejército de los Estados Unidos emitió una circular (N°178) que ordenaba a todos sus cirujanos manejar a los pacientes con heridas penetrantes con colostomías derivativas. Así la mortalidad bajó a 30%. En la guerra de Corea, la mortalidad bajó a 15% y en Vietnam a 13% 29,38.

Heridas penetrantes. Herida de arma blanca y herida de arma de fuego.

Los traumatismos representan un grave problema de salud pública ya que se encuentran entre los primeros motivos de mortalidad e incapacidad en los países desarrollados, con un importante costo humano, económico y social.

Su prevalencia es difícil de definir debido a los diversos mecanismos etiológicos (agentes traumáticos cerrados y penetrantes, conflictos bélicos, lesiones iatrogénicas, exploraciones, intervenciones quirúrgicas, etcétera) 13.

A diferencia de los traumatismos craneoencefálicos y torácicos, la mortalidad por traumatismos abdominales es baja si el manejo es adecuado y el diagnóstico y el tratamiento se instauran con prontitud.

En cuanto a los síntomas clínicos son variados: dolor abdominal, pelviano, perianal o anal, asociado o no a rectorragia, peritonismo franco o signos de shock hipovolémico.

Se arriba al diagnóstico en base a la exploración física y pruebas complementarias analíticas, radiológicas, tomográficas, endoscópicas o laparoscópicas.

El manejo de las heridas traumáticas del colon continúa en controversia a pesar del gran número de publicaciones que describen los excelentes resultados con el cierre primario; por otro lado, se encuentra el cierre por segunda intención con la seguridad que brinda la colostomía, además de ser aconsejable para las lesiones traumáticas del colon.

De una era en la que se hacía uso exclusivo de la colostomía, se implementó el cierre primario con gran éxito, siempre y cuando no existan las siguientes contraindicaciones: shock hipovolémico, contaminación fecal extensa, múltiples lesiones asociadas, significante pérdida sanguínea, tiempo prolongado entre el momento de la lesión y la intervención quirúrgica.

Para tener un consenso del grado de las lesiones colónicas y categorizarlas de igual manera en los diferentes centros, se ha utilizado la escala para traumatismo de colon de la Asociación Americana para la Cirugía del Traumatismo 2. Es la clasificación más utilizada en trabajos científicos por lo cual es la que se implementó en el presente trabajo (véase anexo II).

Hay numerosas clasificaciones para determinar la severidad de la lesión colónica. Entre las más utilizadas se pueden mencionar: Penetrating Abdominal Trauma Índex (PATI), donde combina la severidad de la lesión de cada órgano intraoperatoriamente y le da un puntaje que se multiplica con el factor de riesgo de cada órgano. Cuando los resultados del PATI son mayores de 25, el riesgo posoperatorio aumenta de manera exponencial  (véase anexo III).

En 1981, Flint y colaboradores elaboraron la escala de Colon Injury Score (CIS) que clasifica estas lesiones en tres grupos de gravedad creciente (Véase anexo IV)19.

En la actualidad existe un consenso suficientemente amplio avalado por numerosos trabajos y publicaciones a través de los últimos 50 años, en cuanto a la seguridad del cierre primario de las heridas traumáticas del colon, en especial en pacientes seleccionados cuidadosamente4.

Existe evidencia científica clara con respecto al manejo actual de las lesiones penetrantes en colon, con reducción de la morbi-mortalidad en los casos de cierre primario/resección y anastomosis7.

Las heridas de bala son dentro de las lesiones penetrantes las de mayor frecuencia, oscilando entre el 68% y el 75% de las producidas por agentes extrínsecos extra luminales. Las heridas de bala tienen características propias, ya que, si bien se comporta como elemento perforante, la capacidad lesiva del proyectil depende de la energía cinética liberada en el seno de los tejidos. Energía cinética es la que tiene un cuerpo que realiza un trabajo en virtud de su movimiento. La energía cinética es equivalente a un medio de la masa por la velocidad al cuadrado: ec =1/2 m x v2.

Por lo tanto, a mayor masa y fundamentalmente a mayor velocidad, mayor será la energía liberada por el proyectil en el seno de los tejidos y como consecuencia mayor será el daño ocasionado. Es por este motivo las armas portátiles como el fusil de asalto, que utiliza proyectiles pequeños, pero con velocidad de salida casi tres veces la velocidad del sonido (1000 m/s), pueden provocar daños severos en los tejidos que atraviesa Esta energía cinética liberada por un proyectil en el interior de un órgano, origina una cavidad temporal que es suficiente para provocar una extensa lesión que generalmente supera varias veces el calibre del proyectil. Los proyectiles de baja velocidad lesionan por su poder penetrante, mientras que los de alta velocidad lo hacen además por la energía liberada. Lo antedicho tiene fundamental importancia en la evaluación de este tipo de lesiones. La perforación de la herida de bala está rodeada por un halo de tejido cuya vitalidad está alterada y su magnitud es necesario conocer. Este halo de necrosis residual periorificial, puede comprometer a las heridas colónicas más allá de 2 cm alrededor de la lesión38.

La mayor parte de la evidencia científica relevante disponible sobre el tema se reúne en la revisión sistemática publicada en la Colaboración Cochrane y donde esta se analiza e interpreta de una manera adecuada. La conclusión alcanzada en este metaanálisis de 5 estudios controlados y aleatorizados que reúne a más de 700 pacientes, habla claramente a favor de la reparación primaria como método de elección en las lesiones traumáticas de colon, con una morbilidad menor y tasas de mortalidad similares a cuando se usa la exteriorización, además de las reducciones de los costos que se logra con esta técnica37,38.

Factores que redujeron la mortalidad

El primer factor importante fue la incorporación de la colostomía derivativa, junto con el uso de antibióticos, que se inicia después de la década de 1940, el uso de fluidos, las reanimaciones más agresivas, la aplicación de transfusiones de sangre y hemoderivados, el avance en las técnicas de anestesia y la disminución de los tiempos de evacuación de los pacientes con lesiones abdominales y colónicas1.

Según una publicación del American Journal of Surgery en 1976, el factor más determinante fue la disminución de los tiempos de evacuación del paciente, desde el momento del trauma abdominal penetrante hasta recibir atención especializada. En la guerra de Secesión de los Estados Unidos se demoraban 24 horas en trasladar a un paciente a un centro asistencial, con gente capacitada, y la mortalidad era superior a 90%. En la primera guerra mundial se demoraban 18 horas; en la segunda, el lapso se redujo a 12 horas; en la guerra de Corea, a 4 horas y en la guerra de Vietnam, a 237.

Así, la mortalidad por heridas de colon y recto ha disminuido en el mundo desde finales del siglo XIX con cifras de mortalidad de casi el 100%, hasta el siglo XXI, con valores que han descendido al 5%.Esto se debe principalmente a la mejora en la asistencia inicial al herido, las condiciones de traslado, la disminución del tiempo de evacuación, la preparación y la dotación del equipo médico-quirúrgico, el avance en el conocimiento fisiopatológico, la antisepsia, el control de la hipotermia, los avances en las técnicas operatorias, anestésicas y de reanimación, el manejo de fluidos, sangre y hemoderivados, el uso de antibióticos, la exteriorización de las heridas y el empleo de la colostomía5.

En 1951 Alton Ochsner sugirió la reparación primaria de lesiones penetrantes de colon para el trauma civil, haciendo notar «que el entusiasmo por la colostomía había ido demasiado lejos», pero la comunidad médica no lo aceptó. La primera investigación relevante que retó la doctrina de la colostomía obligatoria no se publicó hasta 1979. Esta investigación fue un estudio clínico controlado y aleatorizado, donde se comparó la reparación primaria con la colostomía derivativa. El resultado final reveló que los pacientes con cierre primario tuvieron una incidencia menor de infección y que las tasas de mortalidad fueron similares para ambos grupos. Como beneficio adicional, hubo una estadía posoperatoria más corta (incluida el cierre de la ostomía) y menores costos asociados con la reparación primaria. Este informe abrió las puertas para un cuestionamiento periódico del tratamiento de esta afección, mediante la realización y publicación de investigaciones de calidad creciente, que se han ido acumulando hasta la actualidad, y que demuestran la seguridad y los beneficios de la reparación primaria de las lesiones traumáticas del colon6-10.

En 1979, Stone y Fabian proporcionaron pruebas por primera vez de que la reparación primaria era superior a la desviación del colon a través de un estudio prospectivo aleatorizado3.

Demetriades et al.16 realizó un estudio prospectivo, no aleatorizado, que incluyó el tratamiento de 100 casos de lesión de colon por arma de fuego en la que se realizó la reparación primaria en todos los casos, excepto los casos que requirieron resección del colon o casos con contaminación intraabdominal grave, sin considerar otros factores de riesgo, y mostraron que el grupo de reparación primaria presentó buenos resultados de tratamiento en comparación con el grupo de desviación proximal (11.8% frente a 29.2%, respectivamente).

En cuatro estudios prospectivos o prospectivos, aleatorizados29-32, el grupo de reparación primaria presentó mejores resultados que el grupo de desviación proximal (10,7% frente a 23,3%, respectivamente) (Véase anexo V)22-24. Al revisar otros estudios prospectivos y retrospectivos, Maxwell y Fabian26 informaron que el grupo de reparación primario presentó mejores resultados en comparación con el grupo de desviación proximal no solo por complicaciones (14% frente a 31%) sino también por sepsis intraabdominal y tasa de mortalidad (0.11% vs. 0.14%). Por lo tanto, según varios estudios prospectivos y retrospectivos, se puede concluir que, en ciertas lesiones de colon penetrantes, la reparación primaria debe ser el tratamiento estándar, independientemente de los factores de riesgo asociados. Sin embargo, a pesar de dicha base científica, como lo demuestra una encuesta realizada a 317 cirujanos canadienses realizada en 199933, incluso en casos de lesiones de colon causadas por balas de baja velocidad, el 75% de los cirujanos realizaba desviaciones proximales para tratar lesiones de colon. Este hecho implica que los cirujanos aún están siendo conducidos por una preferencia pasada por el desvío proximal. En cuanto a los factores de riesgo que influyen en la morbilidad y las tasas de mortalidad de las lesiones del colon podemos citar la hipotensión, la presencia de shock y la transfusión excesiva, el nivel de contaminación intraabdominal en el momento de la cirugía, el intervalo de la lesión a la cirugía y las lesiones asociadas en los órganos12. Se sabe que la contaminación intraabdominal aumenta la incidencia de sepsis y el riesgo de absceso intraabdominal20. Sin embargo, en un estudio prospectivo en el que se realizó una irrigación completa de la cavidad intraabdominal, no hubo diferencias en las complicaciones sépticas entre dos grupos, el grupo con contaminación intraabdominal grave y el grupo sin esta. Demetriades et al.16 informaron que, en pacientes con lesión destructiva del colon con grave contaminación intraabdominal, el riesgo de fuga de anastomosis no era diferente; por lo tanto, la desviación proximal no debe seleccionarse basándose únicamente en el nivel de contaminación intraabdominal28,31,32,33. Se sabe que el número de lesiones orgánicas asociadas (PATI) aumenta las complicaciones infecciosas, así como las complicaciones no infecciosas, pero sin un aumento en la incidencia de complicaciones anastomóticas9,10.

Teniendo en cuenta el intervalo entre la lesión y la cirugía, los estudios prospectivos aleatorizados demostraron que un intervalo de menos de 4 a 6 horas no es un factor de riesgo ni en las lesiones de colon destructivas ni en las lesiones de colon no destructivas11,12. No obstante, Maxwell y Fabian recomendaron colostomía para pacientes con lesión de colon destructiva con contaminación fecal intraabdominal grave cuya cirugía se había demorado más de 6 horas y para pacientes con lesión de colon no destructiva con peritonitis grave o hipotensión cuya cirugía había Se ha retrasado durante más de 12 horas. Por lo tanto, este tema es también ha sido controvertido26. Con respecto al tratamiento de las lesiones del colon derecho y las lesiones del colon izquierdo, en general se cree que las lesiones del colon derecho tienen mejores resultados. No obstante, Thompson y Moore27,28,36  informaron que, en los casos de lesiones penetrantes, la selección del método de tratamiento para las lesiones del colon derecho y las lesiones del colon izquierdo no fue diferente. Stewart et al.34,35 informaron que, en los casos de lesión de colon destructiva, el desarrollo de fuga de anastomosis y absceso intraabdominal en los dos grupos no fue diferente. Demetriades et al.16 informaron que en casos sin contaminación fecal grave o daños tisulares graves y en casos sin heces abundantes dentro del colon, independientemente de la ubicación de la lesión del colon, la reparación primaria podría realizarse de manera segura, lo que causaría controversia. No obstante, existe un consenso general de que los métodos de tratamiento para las lesiones del colon derecho y las lesiones del colon izquierdo deben diferenciarse12. En cuanto a las complicaciones por la topografía colónica, Flint y col.17 refieren que las lesiones del colon derecho presentan un índice de complicaciones del 20% y una mortalidad del 9%. En las lesiones del colon transverso, las complicaciones fueron del 21% y la mortalidad, del 5%. En el caso de lesiones en el colon sigmoides las complicaciones fueron del 9% con una mortalidad del 3%. Según la Clasificación de Flint, las complicaciones fueron de 0% para las de grado I, 20% para las de grado II y de 31% para las de grado III.19.

George y col. hallaron un índice de complicaciones sépticas en las lesiones del colon que varían entre el 20 y el 60%. Reportan un índice de infección de la herida quirúrgica del 14% cuando se realizó el cierre simple, del 17% cuando se realizó la resección y anastomosis y del 29% cuando se efectuó una colostomía. La frecuencia de abscesos intrabdominales fue del 12%, 25% y 14% respectivamente. Múltiples estudios demuestran que la incidencia de fístula postoperatoria es alrededor del 1,1 y el 6%20,21. A continuación, se realiza un repaso anatómico del colon citando sus divisiones, vascularización, inervaciones y relaciones.

Tipo de investigación

Se realizó un estudio analítico – observacional, transversal, retrospectivo.

Objetivo general

Determinar la morbimortalidad de las anastomosis primarias en lesiones penetrantes de colon por herida de arma blanca y herida de arma de fuego.

Objetivos específicos
  1. Analizar la incidencia según sexo y edad de las lesiones penetrantes de colon.
  2. Determinar el mecanismo lesional y topografía de la lesión.
  3. Identificar los grados de lesiones, según American Association for The Surgery of Trauma y las lesiones asociadas.
  4. Informar complicaciones y morbimortalidad.
Materiales y métodos

Pacientes con heridas penetrantes de colon por herida de arma blanca y herida de arma de fuego, remitidos de las historias clínicas desde enero de 2015 a enero de 2017 en sanatorios y hospitales de zona norte del conurbano bonaerense tomando variables determinantes.

Fueron empleadas todas las medidas de resucitación, y se les colocó sonda vesical y nasogástrica dependiendo de la gravedad y respuesta a la resucitación. Los pacientes recibieron antibióticos sistémicos de amplio espectro. Se abordó la cavidad abdominal a través de una incisión amplia en la línea media. Una vez hecho esto se consideró a quienes se les realizaría cierre primario o cirugía derivativa mediante colostomía conforme los hallazgos, grado de lesión colónica y de contaminación intraabdominal, los cuales fueron excluidos del presente trabajo.

El cierre primario se efectuó mediante sutura surget de vycril 3.0.

Variables estudiadas
  • Sexo.
  • Edad.
  • Tipo de herida penetrante.
  • Lesiones asociadas.
  • Lugar del colon afectado.
  • Grado lesional según AAST.
  • Contaminación fecal.
  • Complicaciones.
  • Mortalidad.
Muestra

32 pacientes.

Criterios de inclusión
  • Ambos sexos.
  • Edad de 20 a 69 años.
  • Trauma de colon penetrante por herida de arma blanca y herida de arma de fuego.
Criterios de exclusión
  • Cualquier trauma colónico cerrado.
  • Trauma colónico iatrogénico.
  • Lesión colónica con tratamiento diferente a anastomosis primaria.
  • Trauma penetrante de abdomen sin lesión colónica.
Instrumento

En el presente trabajo se implementó una planilla con volcado de datos (véase anexo XVI).

Plan de análisis variables
Resultados obtenidos
  • Anastomosis primaria de colon en trauma abdominal abierto. Según incidencia de sexo y edad. (tabla 1)
Tabla 1
Tabla 1
  • Mecanismo lesional y distribución topográfica de la lesión. (figura 1 y 2)
Figura 1
Figura1
Figura 2
Figura 2
  • Grado de lesión y lesiones asociadas. (tabla 2)
Tabla 2
Tabla 2
  • Grado de lesión y lesiones asociadas. (tabla 3)
Tabla 3
Tabla 3

En el período de enero de 2015 y enero de 2017 en el Hospital Petrona V de Cordero San Fernando  de la Provincia de Buenos Aires (Zona Norte) se realizó anastomosis primaria a 32 pacientes con lesiones colónicas por heridas penetrantes ya sean por herida de arma blanca como herida de arma de fuego.

El rango etario más frecuente fue entre los 20-29 años (37,5%) siendo el sexo masculino el más afectado (31,25% vs 6,25% mujeres).

Por otra parte, el agente causal del traumatismo colónico predominante fue por herida de arma blanca 75% y en menor frecuencia las heridas por arma de fuego con un 25%.

Respecto a la topografía el segmento colónico con más afectación fue el colon izquierdo (50%), seguido del colon sigmoide (16%) y colon derecho (16%) y en menor medida del colon transverso (9%), ángulo esplénico (6%) y ciego (3%).

En cuanto a las lesiones asociadas la más frecuente fue la lesión del mesenterio (40%), seguida del yeyuno íleon (27%) y de acuerdo a la clasificación de la AAST los grados lesionales más frecuentes fueron: GRADO II (84,38%) y GRADO III (15,62%).

Sumado a lo anterior, las principales complicaciones de la anastomosis primaria fueron dehiscencia de sutura (6,25 %) y absceso de pared (6,25%), siendo la fistula entero cutánea y los abscesos abdominales los siguientes en frecuencia con un 3,125% respectivamente.

En definitiva, la morbilidad fue del 21,8% y la mortalidad del 6,25% siendo el rango etario de 30 a 59 años, sexo masculino, lesiones colónicas izquierdas grado III con lesiones asociadas y contaminación fecal los factores influyentes, como así también el retraso en la llegada al hospital.

En cuanto a la mortalidad podemos concluir que fue más frecuente en herida de arma de fuego lesiones grado III, situadas en colon izquierdo en mayores de 40 años que presentaron contaminación fecal en cavidad y tuvieron un arribo mayor de 1hs al centro hospitalario.

Conclusiones

Podemos concluir que la lesión de colon debido a trauma penetrante se presenta mayormente en sexo masculino, en edad productiva, producida mayormente por arma blanca. En cuanto al cierre primario se constató que es seguro con una baja incidencia de morbimortalidad, con respecto a los trabajados publicados presentando una adecuada evolución de los enfermeros que presentaron lesiones grado II y III acompañada de lesiones asociadas.

El tratamiento se ha de individualizar en cada caso según los antecedentes patológicos del paciente, su estado actual, el tiempo de evolución, la vascularización del intestino lesionado, vitalidad de la pared colónica, sutura libre de tensión, el grado de contaminación fecal, las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano.

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