INICIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA DE MANERA ELECTIVA DURANTE LA PANDEMIA DEL COVID-19.

SIU: SACD2020;1507:018

Contacto Autor: juan_carlos117@hotmail.com

Aceptado: 29 de junio de 2020

Juan Aguilar. IFSO, SACO, MSAN, AAC AAMRCG, MSACD. Cirugia General.

José Acosta. Residente Cirugía General

Adrián Blanco. Residente Cirugía General

Jessica Medina. Residente Cirugía General

Hospital de Trauma y Emergencias “Dr.F.Abete”. Buenos Aires. Argentina.

Jefe de servicio: Dr. Daniel Caiña.

El año 2020, ha traído para la población mundial un cambio radical, la pandemia por el virus SARS-CoV-2 y la enfermedad generada (COVID-19, del inglés Coronavirus 2019 Disease), ha logrado modificar múltiples aspectos de la vida diaria. Incluso a generado cambios significativos en la forma de prestar los servicios de salud, siendo la actividad quirúrgica electiva una de las mas afectadas.

La Cirugía electiva es aquella en la que se dispone del tiempo necesario para evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios del procedimiento, permitiendo una programación planificada.

Es probable que hoy muchas personas sepan que por el SARS-CoV-2 en seis meses más de 500.000 vidas se han perdido alrededor del mundo. Los medios de comunicación, las redes sociales y los propios gobiernos se han encargado de mantener a la población al tanto de la evolución de esta pandemia, que rápidamente causó una alerta global.

Sin embargo, quizás demasiados ignoren que existe desde hace años otra pandemia, que mata anualmente a 2.800.000 personas y para la cual tampoco existe vacuna: la obesidad.

Diversos estudios científicos en el mundo ya han comprobado que las personas con obesidad, en caso de contraer el nuevo coronavirus, pueden sufrir más complicaciones y tienen mayor riesgo de muerte. En nuestro país, eso implica que uno de cada cuatro argentinos es más vulnerable frente al covid-19 por el solo hecho de padecer obesidad. (1)

 

Datos procedentes de Francia de personas ingresadas con COVID-19 indican que los pacientes con obesidad severa (IMC ≥ 35) requieren con más frecuencia de ventilación mecánica invasiva, frente a los pacientes delgados, independientemente de la edad, el sexo, la diabetes y la hipertensión arterial. (2)

Como parte de esta realidad, se recomendó en Argentina la adopción de disposiciones enfocadas a preparar nuestro sistema de salud para enfrentar una Crisis de pacientes COVID-19, que se esperaba fuera similar a la presentada en otros países, como España, Italia entre otros (3).

La experiencia de China, Italia y los Estados Unidos demuestra que COVID-19 puede abrumar incluso las capacidades de atención médica de las naciones con recursos suficientes Sin tratamientos farmacéuticos disponibles, las intervenciones se han centrado en el rastreo de contactos, la cuarentena y el distanciamiento social (4)

Las medidas se tomaron en el momento oportuno, ganando tiempo de preparación, con una cuarentena impuesta por el Gobierno Nacional que, para este mes de Julio, sigue intacta, de esta manera intentando modificar la forma de la curva epidemiológica, con un número menor de pacientes a los esperados, y un aumento paulatinamente lento que aun no nos acerca al pico máximo de contagios

Entre las múltiples medidas que se pueden adaptar se contempla desde el inicio la adecuación de la infraestructura hospitalaria, priorizando un sector para pacientes respiratorios y destinando otro sector para pacientes que deben acudir al centro hospitalario por patologías no respiratorias.

Como medida inicial se suspendieron los procedimientos quirúrgicos programa-dos para de esta manera se pudiera liberara camas, ante un posible caos del sistema. Sin embargo, teniendo en cuenta que la dinámica de la epidemia se ha venido prolongado durante este tiempo, y actualmente se espera que continúe prolongándose, es de vital importancia establecer una estrategia que permita a las instituciones de salud poder llevar a cabo los diferentes procedimientos quirúrgicos programa-dos, con responsabilidad y de manera segura, tanto para el paciente como para el equipo de salud, de acuerdo a la epidemiología de cada provincia. (5)


No se puede planear un reinicio seguro de las actividades quirúrgicas, sin tener un protocolo bien definido para la evaluación de los pacientes que se planean llevar a cirugía de forma electiva, los estudios publicados reportan un aumento del riesgo de complicaciones posoperatorias observado en pacientes asintomáticos COVID-19 que terminan siendo positivos en el momento de ser llevados a cirugía. (6)

 

 

Es importante la creación de un equipo institucional, que lidere todo el proceso, antes de dar inicio a las actividades quirúrgicas programadas, con el fin de asegurarse que se cumplan todos los requisitos y se realice un seguimiento estricto, con el fin de disminuir el riesgo de contraer el COVID-19 tanto para pacientes como para los profesionales de la salud.

Este equipo institucional debe evaluar que se cumplan los protocolos de manejo peri operatorio para pacientes No COVID-19 o pacientes sospechosos. Y los protocolos para el postoperatorio de los mismos.

Cada Institución prestadora de salud, debe tener primordialmente los recursos necesarios para la reapertura de este tipo de cirugía, siendo disponibilidad de camas, espacio en unidad de terapia intensiva, recurso humano capacitado, elementos de protección personal adecuado para este fin, entre otras.

Las cirugías a programar dependerán de la necesidad y disponibilidad de Unidad de Terapia Intensiva posoperatoria, según el procedimiento, dando prioridad a cirugías que no requieran de manera rutinaria una estadía en UTI o cuyo riesgo de necesitarla sea mínimo.


Se debe contar con un protocolo institucional para la priorización de pacientes por parte de las diferentes especialidades Quirúrgicas, que permita definir a nivel individual, la pertinencia de intervenir a cada paciente. El American College of Surgeons (ACS) emitió la escala de estratificación MeNTS (Medically Necessary Time Sensitive), que es muy útil para estos casos. Ya que fue creada específica-mente para apoyar la toma de decisiones quirúrgicas en el escenario de la pandemia de COVID-19. (7)


Al obtener una puntuación baja cuando se aplica la escala MeNTS, se determina que la cirugía es definitivamente recomendable y, por el contrario, una puntuación elevada recomienda que se debe reconsiderar un mejor momento mas oportuno para la realización del procedimiento quirúrgico.

El American College of Surgeons (ACS) propone un valor de 55-57 para reconsiderar la realización del procedimiento quirúrgico en el paciente evaluado y la Asociación Española de Cirujanos recomienda un valor de 60 puntos.(8)
Es de vital importancia destacar que la aplicación de la escala no podrá nunca reemplazar el juicio clínico del cirujano, quien en forma conjunta con el Paciente enfermo deberán evaluar los riesgos de ser operado durante la pandemia y quedando explícitamente registrado en la historia clínica.


En conjunto con el servicio de Infectología institucional se deben buscar las herramientas diagnosticas pre operatorias, aplicando pruebas de tamizaje como Pcr en hisopado o pruebas serológicas a los pacientes y de la misma manera al equipo quirúrgico con intervalos de dos semanas.
De igual manera generar un listado de síntomas que se deben preguntar a todo paciente que vaya a ser llevado a un procedimiento quirúrgico electivo.
La lista de chequeo deberá incluir un cuestionario indagando la presencia de:

• Fiebre
• Odinofagia
• Tos Seca
• Anosmia
• Disnea
• fatiga
• Nauseas
• Diarrea
• Antecedente de Aislamiento
• Contacto en los últimos 14 días
con paciente confirmado / sospechoso o persona con síntomas


La presencia de cualquiera de los síntomas o antecedentes anteriormente mencionados, hacen que el paciente no sea candidato para cirugía electiva en ese momento, dando lugar a otro paciente que si cumpla con los requisitos.

Los pacientes que se planeen llevar a cirugía electiva deberán tener un aislamiento social estricto obligatorio 14 días previos a la fecha de la cirugía y posterior a la realización del procedimiento.

Dada que La transmisión del virus se produce por la entrada de este a las vías respiratorias, mucosas y conjuntivas, a través de gotas o aerosoles; no siendo trasmitido por contacto de piel o de sangre, es necesario que los procedimientos quirúrgicos sean realizados con equipo de protección personal que incluya adicional al de uso de rutina, una mascarilla N95 y antiparras.

El hospital debe contar con protocolos que minimicen el riesgo de transmisión de la enfermedad en áreas de ingreso, quirófanos, recuperación y egreso de los pacientes.

El ingreso y atención de los pacientes a cirugía programada, debe ser diferenciada de la cirugía de pacientes COVID-19 sospechosos o confirmados, para minimizar el riesgo de infección

Se debe crear un comité de quirófanos constituyéndose como un órgano multidisciplinario que tiene como objeto velar por el funcionamiento de esta área y realizar cambios en la operatividad, Modificando la distribución de las jornadas quirúrgicas, con el objeto de establecer la programación de los casos que deben realizarse, teniendo en cuenta la prioridad, la complejidad quirúrgica y el estado del paciente.

Este comité se debe encargar también de verificar que se realicen pruebas de tamizaje al personal del área quirúrgica, de acuerdo con las pruebas definidas por la institución, así como el análisis de sus resultados.(9)

De igual manera este comité junto con el comité de infecciones deberá Coordinar las políticas de limpieza de las instalaciones en el contexto COVID-19, que deben abordarse en la totalidad de las áreas durante el tiempo de atención. Estableciendo y supervisando los protocolos de limpieza y de bioseguridad

Ante listas de espera prolongadas, hay que definir la necesidad de re consulta virtual, para evaluar la indicación de nuevos exámenes o exámenes complementarios que se deban llevar a cabo previo al procedimiento. La nueva era Covid-19 nos lleva a Diseñar estrategias de educación virtual para el paciente, encaminadas a estimular el autocuidado y el conocimiento de su patología.

Mientras se determina el control de la pandemia en el país, todo el personal de la sala de cirugía tendrá que usar EPP completo. Respecto al abordaje quirúrgico (cirugía abierta o cirugía laparoscópica), el cirujano elegirá la vía de acuerdo con su experiencia.

No existe evidencia que no permita recomendar el realizar cirugía laparoscópica. Sin embargo si hay recomendación en relación al uso de los dispositivos de energía avanzada, en laparoscopia.

En cirugía laparoscópica se recomienda el uso de un circuito cerrado de eliminación del gas y del humo, para disminuir el riesgo de exposición. En el mercado existe el Airseal® que ofrece este mecanismo (10)

 

CONCLUSIONES

Los múltiples estudios realizados y publicados a nivel internacional, demuestran que la obesidad es un factor de riesgo que incrementa las complicaciones en caso de sufrir la enfermedad COVID-19.

Dado que las cirugías programadas han sido canceladas, y ya que la curva de contagios continua distante al pico máximo, se deben establecer protocolos para el inicio de los procedimientos quirúrgicos.

No se puede olvidar que la Obesidad es una Pandemia que cobra muchas mas victimas que el COVID-19, se presenta con múltiples comorbilidades, las cuales son resueltas por medio de la Cirugía Bariátrica, por eso al realizar una escala riesgo beneficio, resulta un mayor beneficio para un paciente ser sometido a un procedimiento quirúrgico electivo, siguiendo las recomendaciones, que vivir con el riesgo latente de complicación si es afectado por el COVID-19.

 

BIBLIOGRAFÍA. 
1. La obesidad como factor de riesgo en personas con COVID-19: posibles mecanismos e implicaciones Dafina Petrovaa,b,c, Elena Salamanca-Fernández a,b,c, Miguel Rodríguez Barrancoa,b,c, Pilar Navarro Pérez a, José Juan Jiménez Moleónb,c,d y Maria-José Sánchez a,b,c,d,∗ a Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), Granada, Espana˜ b Instituto de Investigación Biosanitaria (ibs.GRANADA), Granada, Espana˜ c Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, Espana˜ d Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada, Granada, Espana
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7247450/pdf/main.pdf
2. Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, Reverdy V, Noulette J, Duhamel A, et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-
(SARS-CoV2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity. 2020,
http://dx.doi.org/10.1002/oby.22831 [en prensa]
3. MINISTERIO DE SEGURIDAD Resolución 40/202 RESOL-2020-40-APN-MSG
4. Balibrea JM, Badia JM, Rubio Perez I, Martin Antona E, Alvarez Pena E, Garcia Botella S, et al. Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos. Cir Esp. 2020 Apr;1-9.
https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.03.001.
5. R. Li, C. Rivers, Q. Tan, M. B. Murray, E. Toner, M. Lipsitch, The demand for inpatient and ICU beds for COVID-19 in the US: lessons from Chinese cities. medRxiv 2020.03.09.20033241 [Preprint]. 16 March 2020;https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033241.doi:10.1101/2020.03.09.20033241
6.Aminian A., Safari S., Razeghian-Jahromi A., Ghorbani M., Delaney C.P. COVID-19 outbreak and surgical practice: unexpected fatality in perioperative period. Ann Surg. 2020 doi: 10.1097/SLA.0000000000003925
7. rachand VN, Milner R, Angelos P, Posner MC, Fung JJ, Agrawal N, et al. Medically necessary, time-sensitive procedures: Scoring system to ethically and efficiently manage resource scarcity and provider risk during the COVID-19 pandemic. J Am Coll Surg. 2020 Apr;9.https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.04.011
8. American College of Surgeons. Local resumption of elective surgery guidance. American College of Surgeons. 2020. Disponible en: https://www.facs.org/covid-19/
clinical-guidance/resuming-elective-surgery
9. Pompeii LA, Kraft CS, Brownsword EA, Lane MA, Benavides E, Rios J, et a Training and fit testing of health care personnel for reusable elastomeric half mask respirators compared with disposable N95 respirators. JAMA. 2020 Mar;1-3. https://doi.org/10.1001/
jama.2020.4806
10. Gracia M, et al. Cirugía laparoscópica en tiempos de COVID-19. Clin Invest Gin Obst. 2020.

 

 

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