NUESTRA EXPERIENCIA CON LA RESECCIÓN DE LA DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA.

SIU: SACD2020;1507:014

Contacto Autor: pauleduardolada@yahoo.es

Aceptado: 15 de junio de 2020

Paul Eduardo Lada. Profesor Adjunto de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. 

Christian JaniKow. Profesor Asistente de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Martín Sánchez. Profesor Asistente de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Martin Massa. Profesor Asistente de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Fabián Caballero. Profesor Asistente de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Nicolás Menso. Residente de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Julián Martínez. Residente de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Daniela Mariot. Profesor Asistente de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Francisco Flórez Nicollini. Profesor Asistente de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Gramática Luis. Prof. Honorario de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas.Universidad Nacional de Córdoba.

Universidad Nacional de Córdoba.

ANTECEDENTES: La duodenopancreatectomía cefálica es el procedimiento quirúrgico aceptado para el tratamiento de los tumores malignos y benignos del confluente bilio-duodeno-pancreático.
LUGAR DE APLICACIÓN: Hospital Nacional de Clínicas y Clínica privada.
DISEÑO: Estudio protocolizado y prospectivo.
MATERIAL Y MÉTODO: Entre diciembre 2000 y diciembre 2014 se operaron 96 DPC. De ellos, 54 del sexo masculino y 42 del femenino, cuyas edades oscilaron entre 27 y 79 años de edad (media de 59 años). El promedio del período de tiempo entre el inicio de los síntomas y la primera consulta fue de 81 días (rango 10 a 129 días). A todos los pacientes se les llevo a cabo ecografía y TAC de abdomen.
RESULTADOS: Con respecto a la mortalidad dentro de los 30 días, fallecieron 5 pacientes (4, 80 %). Posteriormente, fallecieron dentro de los 90 días 5 pacientes más (9,3 %). Con respecto a la morbilidad, las dividimos en clínicas que fueron 17 pacientes (16,32 %) y 50 fueron quirúrgicas (48 %). Dentro de ellas la fistula pancreática estuvo en 32 pacientes (30,72 %). Con respecto al Vaciamiento gástrico estuvo presente en 19 (18,24 %) y finalmente 5 (4,80 %) tuvieron una hemorragia intra peritoneal. Además 8 pacientes tuvieron una fistula biliar (7.62 %).
CONCLUSIONES: Los resultados de nuestro trabajo, apoyan el concepto que cirujanos con bajo volumen de D.P.C. anuales, pero con una estricta formación en Instituciones con infraestructura adecuada y un equipo multidisciplinario, pueden también obtener buenos resultados en las lesiones malignas y benignas del confluente bilio-duodeno-pancreático.

Conflicto de Interés:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

 

SUMMARY:


BACKGROUND: Cephalic pancreatoduodenectomy (CPD) is the surgical procedure accepted as the management of the malignant and benign tumors in the confluence biliary-duodenal-pancreatic.
SETTING: National Hospital of clinics and private practice.
DESIGN: Protocoled and prospective study.
METHODS: Between December 2000 and December 2014 is operated 96 DPC. Of them, 54 male and 42 female, whose ages ranged from 27 to 79 years old (average of 59 years). The time between the onset of symptoms and the first consultation period averaged 81 days (range 10-129 days). All the patients have ultrasound and CT of abdomen.
RESULTS: With respect to mortality within 30 days, 5 patients (4, 80%) died. Subsequently, 5 more patients died within 90 days (9.3%). With respect to morbidity, we divide them into clinics that were 17 patients (16.32%) and 50 were surgical (48%). Within pancreatic fistula was in 32 patients (30, 72%). With respect to the gastric emptying was present in 19 (18.24%) and finally 5 (4.80%) had bleeding intra peritoneal. In addition, 8 patients had a biliary fistula (7.62%).
CONCLUSIONS: The results of our work support the concept that surgeons with low volume of D.P.C. annually, but with strict training in institutions with adequate infrastructure and a multidisciplinary team, can also get good results in the malignant and benign lesions of biliary-duodenum-pancreatic confluent.

INTRODUCCIÓN

La duodenopancreatectomía cefálica (D.P.C.), ha sido por muchos años el procedimiento quirúrgico generalmente aceptado para el tratamiento de los tumores del confluente bilio-duodeno-pancreático y la patología benigna. Los avances en las últimas décadas en forma masiva de las técnicas de diagnóstico por imágenes, el mejor conocimiento de las enfermedades pancreáticas y el manejo pre, intra, y postoperatorio de los pacientes ha repercutido en algunos centros de referencia (1) (2), en una importante disminución de la mortalidad y en un aumento en la sobrevida. En la actualidad esta cirugía se realiza con aceptable morbi-mortalidad, tanto para enfermedades benignas como malignas (3).
Nuestra publicación con la resección duodeno-pancreática (4) en la Academia Argentina de Cirugía en 1999, sumado al relato oficial llevado a cabo en el año 2000 por unos de los autores en la Asociación de Cirugía de Córdoba (5), nos llevó a la realización de un protocolo de esta cirugía.
El objetivo de este trabajo es evaluar la incidencia de la patología, la morbilidad, la mortalidad y el follow up en 96 duodenopancreatectomía cefálica consecutiva realizada por un mismo equipo quirúrgico.

MATERIAL Y METODO:

Entre diciembre del 2000 y diciembre del 2015 se llevaron a cabo 96 duodenopancreatectomías cefálicas consecutivas realizadas por un mismo equipo quirúrgico tanto a nivel hospitalario como actividad privada (Servicio de Cirugía General del HNC, Servicio de Guardia Central del HNC y Clínica Caraffa). Se operaron 54 pacientes del sexo masculino (51,84 %) y 42 del femenino (40,32 %), cuyas edades oscilaron entre 27 y 79 años de edad (media de 59 años) (GRAFICO Nº 1).

 

Las indicaciones de la cirugía fueron: 39 cánceres de la cabeza de páncreas (37,44 %), 19 cánceres de papila (18,24 %), 9 cáncer de duodeno (8,64 %), 10 de colédoco distal (9,60 %), 5 tumores quísticos del páncreas (4,80 %), 4 pancreatitis crónica (3,84 %), 3 tumores funcionantes de páncreas (3,84 %), 3 tumores no funcionantes (3,84 %), finalmente 3 tumores (3, 84 %) de otra etiología: 1 GIST de duodeno (0.96 %), 1 metástasis de cáncer renal (0.96 %), 1 cáncer de colon de ángulo hepático (0.96 %) que invadió duodeno (GRAFICO Nº 2).

El promedio del período de tiempo entre el inicio de los síntomas y la primera consulta fue de 81 días (rango 10 a 129 días). En relación a los mismos, en 89 pacientes presentaban pérdida de peso que varió entre 4 a 15 kg (85,44 %), en 83 oportunidades presentaron ictericia (79,68 %), en 82 casos consultaron por dolor (78,72 %), en 51 vómitos (48,96 %) y fiebre en 14 casos (13,44 %) (GRAFICO Nº 3).

 

A todos los pacientes se les llevo a cabo una ecografía de abdomen, para detectar la patología que en 80 oportunidades permitió observar el tumor (76,80 %), observando además en 82 casos (78,72 %) la dilatación de la vía biliar principal. Así mismo, se realizó en todos los pacientes una TC de abdomen, que demostró en 86 oportunidades dilatación del conducto de Wirsung (82,56 %) y en 89 casos la dilatación de la vía biliar intra hepática como extra hepática (85,44 %). Por otro lado, se pudo realizar una CPRM en 49 pacientes (47,04 %), observándose en 41 oportunidades la dilatación del conducto de Wirsung (83,67 %). Además se llevó a cabo por protocolo en 71 casos una endoscopia (68,16 %), encontrándose en 32 pacientes patología del duodeno y la papila (22,72 %) (GRAFICO Nº 4).

 

RESULTADOS

En nuestra experiencia, no hemos utilizado el drenaje biliar percutáneo ni endoscópico preoperatoriamente. A todos los pacientes se les practicó una D.P.C. y como es nuestra costumbre, tratando de ampliar la resección pancreática lo máximo posible hacia la izquierda del eje mesentérico-portal en los pacientes con tumores de la cabeza de páncreas y con una linfadenectomía del pedículo hepático prolongada por la arteria hasta el tronco celíaco. Además, hemos extendido la linfadenectomía hacia la arteria mesentérica superior y tejido retro-portal (FIGURA Nº 1).
Reconstruimos haciendo una anastomosis pancreático-yeyunal termino-terminal invaginante con un tutor en el conducto de Wirsung en los casos de páncreas friables. A 10-15 cm de la misma, confeccionamos la anastomosis hepático-yeyunal termino-lateral. A unos 40 cm de la anastomosis pancreático-yeyunal se secciona el yeyuno para confeccionar una “Y” de Roux, cuyo sector distal, previo cierre terminal, permitirá realizar la gastro-yeyunostomía. En 83 casos practicamos una yeyunostomía para alimentación enteral y en los 13 restantes dejamos una sonda naso-yeyunal. (FIGURA Nº 2). Además en forma sistemática en anastomosis pancreático-yeyunal un drenaje, como asís también en hepático-yeyuno anastomosis, donde se llevaron a cabo las mediciones de amilasa y bilirrubina hasta su extracción.

 

Dentro de los hallazgos intraoperatorios, debemos destacar la dilatación de la Vía Biliar Principal (VBP) en 83 oportunidades (79,68 %), la consistencia del páncreas, fue en 45 casos fue de tipo duro (43,20 %), normal sin alteraciones en 35 oportunidades (33,60 %) y blando en 14 (13,44 %) (GRAFICO Nº 5). Por otro lado, en 8 pacientes (7,68 %) fue necesaria la resección venosa en forma parcial en 6 oportunidades y en 2 en forma total llevando a cabo su anastomosis. En el intraoperatorio, se llevó a cabo como máximo 6 transfusiones. En relación al tiempo quirúrgico, varió de 4 a 7 hs (media: 5hs. 22).

 

Con respecto a la mortalidad dentro de los 30 días, fallecieron 5 pacientes (4, 80 %), de ellos fueron: 2 que habían sido re-intervenidos por hemorragia intra-abdominal y otro por absceso intra-abdominal debido a fistula pancreática tipo C, luego otro por insuficiencia respiratoria y una fibrilación auricular. Posteriormente, fallecieron dentro de los 90 días 5 pacientes más (9,3 %)
Con respecto a la morbilidad (64,32 %), las dividimos en clínicas que fueron 17 pacientes (16,32 %) y 50 enfermos que fueron quirúrgicas (48 %), más de un paciente sufrió estas dos eventualidades (GRAFICO Nº 6). Dentro de las primeras, o sistémicas (3) 17 pacientes (16,32 %), que fueron 3 neumopatías, 6 síndromes febriles, 4 diabetes, 1 arritmia, 1 I.A.M., una insuficiencia respiratoria y una fibrilación auricular que estos dos últimos fallecieron (GRAFICO Nº 7).
Dentro de las quirúrgicas o complicaciones locales, de acuerdo a las definiciones del Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática (ISGPF) (6) (7). Se denomina Fístula pancreática: amilasa elevada (> 3 veces amilasemia) en el líquido de drenaje o colección abdominal a partir del 3er día postoperatorio. Según la gravedad se clasificó en grado A, B o C. Vaciamiento gástrico retardado: 7 o más días de sonda nasogástrica (SNG), o la imposibilidad de tolerar alimentación oral al 7° día posoperatorio. Hemorragia intensa: evidencia de sangrado (intra-luminal o extra-luminal) asociado con la caída de 3 puntos de la Hemoglobina o los signos de compromiso hemodinámico, o de ambos.

 

 

En los primeras complicaciones locales o sea la fistula pancreática hubo en 32 pacientes (30,72 %), divididos en tipo A: en 25 casos (24 %) donde no hubo repercusión clínica, tipo B: en 4 oportunidades (3, 84 %) y finalmente tipo C: en 3 (2, 88 %), las cuales uno de ellos falleció el paciente después de ser re intervenido. Con respecto al Vaciamiento gástrico estuvo presente en 19 enfermos (18,24 %), que tuvieron más de 10 días la SNG y finalmente en 5 pacientes (4,80 %) tuvieron una hemorragia intra peritoneal que fueron re intervenidos y uno de los cuales falleció (GRAFICO Nº 8).

Además 8 pacientes tuvieron una fistula biliar (7,62 %), definiéndose a esta a aquella que requiere la presencia de pérdida de bilis en las formas siguientes: A) Pérdida de bilis por el drenaje con un total de nivel de bilirrubina de > 5mg/dl o tres veces el valor de sangre. B) Una colección de bilis intra-peritoneal confirmada por una aspiración percutánea. C) Una ColangiografÍa que evidencia la pérdida de bilis de los conductos opacificados (8). En ninguno de estos casos los pacientes fueron re intervenidos, mejorando con el control clínico.
Por otro lado, hubo 11 colecciones abdominales (10, 56 %), donde se re operaron 4 pacientes (3,84 %) y a los 7 restantes se les colocó un drenaje en dicha colección (6,72 %) con buena evolución clínica. Se re intervinieron 4 pacientes con evisceración (3,84 %), en otros 2 casos por oclusión intestinal (1,92 %), que sucedió a los 6 y 10 días respectivamente de su cirugía y uno por fistula en la anastomosis gastro-yeyunal (0,96 %) (GRAFICO Nº 9). Finalmente 10 casos de absceso de pared (9,60 %) que se resolvieron favorablemente.
En relación a la anatomía patológica, debemos destacar que los 39 adenocarcinomas de cabeza de páncreas, 22 poseían entre 6 a 18 ganglios positivos en la pieza quirúrgica (media: 9,7 + ganglios), además de 4 resecciones venosas sin compromiso en el estudio de invasión carcinomatosa. En los 19 adenocarcinomas de papila se encontraron 13 pacientes entre 5 a 18 ganglios positivos (media 9,1 + ganglios). Con respecto a la patología del duodeno, uno era un GIST sin ganglios de bajo grado y los 9 adenocarcinomas tenían en 6 de ellos entre 6 a 15 ganglios positivos (media: 9,8 + ganglios). En los 10 adenocarcinomas de colédoco distal observamos en 7 invasión positiva entre 5 y 16 ganglios (media: 9,4 + ganglios), sumado a 2 resecciones venosas sin el compromiso carcinomatoso en el estudio de la anatomía patológica.

 

En los tumores quísticos de páncreas, se encontró 2 lesiones mucinosas de bajo grado, en uno de los cuales tuvo una resección venosa sin patología en dicho estudio, en 2 IPMN también de bajo grado y finalmente un tumor sólido y papilar de la cabeza del páncreas. La anatomía patológica confirmo en 4 una pancreatitis crónica. En los tumores neuroendocrinos hubo 6 que confirmo en 2 un gastrinoma, en otro que fue un Insulinoma y en los tres restantes no funcionantes, hubo carcinoma neuroendocrino de bajo grado que en esa oportunidad también hubo una resección venosa y dos tumores funcionantes sin ganglios. Finalmente un cáncer de colon derecho que invadía páncreas con ganglios positivos, y una metástasis de un tumor renal que presentaba 2 ganglios positivos (GRAFICO Nº 10).

 

FOLLOW UP: En el control evolutivo del total de los pacientes entre los 6 meses del postoperatorio y los 13 años., hubo 12 que tuvieron una eventración (11,52 %) Por otro lado, en relación a la sobrevida de los 39 pacientes con cáncer de cabeza de páncreas, los 22 pacientes con ganglios positivos que analizamos anteriormente fallecieron entre los 3 meses y los 36 meses (media: 15 meses, 27 días) por evolución de la enfermedad. Además de los 17 restantes sin ganglios entre 48 a 96 meses (media: 66 meses), de estos fallecieron 10 enfermos por I.A.M en 2 casos, arritmia en 2 pacientes, diabetes y sus complicaciones en 3, 1 caso por A.V.P y finalmente otro por A.C.V. Los restantes viven (GRAFICO Nº 11).
Con respecto a la sobrevida de los 19 pacientes con adenocarcinoma de papila, de ellos 13 con ganglios positivos, fallecieron 10 que fue entre 7 a 48 meses (media: 15 meses, 17 días) por evolución de la enfermedad. De los 6 restantes sin ganglios entre los 36 a 96 meses (media: 57 meses, 33 días), fallecieron 2, en 1 por neumopatía, otro por I.A.M. Viven 3 pacientes con ganglios positivos y 4 sin ganglios positivos. En los canceres de colédoco distal, 7 tenían ganglios positivos donde fallecieron entre los 4 a 96 meses (media: 27 meses, 14 días) por la evolución de la enfermedad. Los tres restantes entre los 24 a 48 meses (media: 45 días). Falleció 1 paciente por una Arritmia cardíaca (GRAFICO Nº 11).

 

En relación al cáncer de duodeno, 6 pacientes con ganglios positivos fallecieron entre los 17 meses y 48 meses (media: 26,8 meses). Los 4 restantes entre los 60 a 72 meses (media: 66 meses), donde vive el tumor GIST de duodeno y 2 de los adenocarcinomas de duodeno y otro falleció en el postoperatorio de uno de los operados de eventración por un TEPA (GRAFICO Nº 11). Dentro de los tumores quísticos del páncreas dos IPMN de bajo grado, 2 TQM también de bajo grado y 1 TQSP, viven entre los 60 y 110 meses (84, 4 meses). Uno de los IPMN fue re-operado por estenosis hepático-yeyunal a los 62 meses de su resección pancreática. Dentro de las pancreatitis crónica viven 2 pacientes entre 64 a 96 meses (media: 80 meses) y los otros dos fallecieron entre los 60 a 98 meses (media: 79 meses) uno por A.C.V y otro por su diabetes y cuadro infeccioso. Con respecto al paciente de cáncer de colon que invadía duodeno y tenía ganglios positivos falleció a los 36 meses por la evolución de su Ca de colon derecho GRAFICO Nº 12).
En los tumores funcionantes del páncreas, en los dos gastrinomas y el Insulinoma fallecieron entre los 60 meses y 96 meses (media: 80 meses) en dos A.C.V y otro por diabetes y sus complicaciones. Con respecto a los tumores no funcionantes fallecieron los 3 pacientes entre los 48 a 96 meses (media: 64 meses), en uno de ellos tenía un carcinoma neuroendocrino que había tenido una resección venosa parcial y que falleció por un I.A.M. los otros dos por un TEPA y un I.A.M respectivamente. Finalmente el paciente con la metástasis de cabeza de páncreas del riñón derecho y que tenía ganglios falleció a los 24 meses (GRAFICO Nº 12).

 

 

DISCUSION:

La duodenopancreatectomía cefálica (D.P.C.), ha sido por muchos años el procedimiento quirúrgico generalmente aceptado para el tratamiento de los tumores del confluente bilio-duodeno-pancreático y de la patología benigna. Por otro lado, debemos mencionar que dentro de los tumores peri-ampulares, el cáncer de cabeza de páncreas, en EEUU 53.000 son diagnosticados anualmente y se prevé que será el doble entre 2020 y 2030, llegando a ser la cuarto causa de muerte tanto en hombres como mujeres (9) (10). En nuestra experiencia es superior en el sexo masculino que el femenino. En la Argentina, el Ministerio de Salud publicó un atlas de mortalidad por cáncer para el período 2007-2011, que evidenció una tasa de mortalidad estandarizada por Ca de páncreas de 7,8 y 5,7 muertes cada 100.000 habitantes en hombres y mujeres, respectivamente, no observándose cambios en las tendencias por trienios (1997-2001, 2002-2006, 2007-2011) (11)
Los avances significativos en la técnica quirúrgica han resultado en una disminución de la morbilidad y mortalidad peri operatorias después de la resección, pero esto no ha mejorado la mediana de la sobrevida global de los pacientes, en aquellos que padecen un cáncer de cabeza de páncreas localizado operable. De hecho, una de las razones que se esgrimen o propuesta para la falta de mejora en la sobrevida entre los pacientes operables ha sido el uso de la DPC, en aquellos enfermos considerados previamente de alto riesgo o inoperables (12).
Los síntomas tempranos son pocos comunes y no específicos que a menudo retrasan el diagnóstico, pero ya una vez establecido los signos y síntomas específicos de enfermedad, como ser ictericia, dolor lumbar, pérdida de peso o vesícula palpable o signo de Courvoisiers, están asociados a una enfermedad avanzada, pudiendo predecir la mortalidad temprana como la progresión con la enfermedad. Es aceptado especialmente en el Ca de páncreas que el diagnóstico tiene una media de 2 meses luego del comienzo de los síntomas y que el paciente fallece entre los 4 a 6 meses seguidos a su diagnóstico (13) (14). En nuestra experiencia donde encontramos tanto patología maligna como benigna el promedio del período de tiempo entre el inicio de los síntomas y la primera consulta fue de 81 días (rango 10 a 129 días).
En relación al diagnóstico en relación con los métodos por imágenes es recomendado de acuerdo al primer consenso de Cáncer de Páncreas en Argentina (11), la utilización de tomografía computarizada multislice (TC) de abdomen y pelvis con protocolo pancreático. El uso de esta técnica facilita la evaluación del tumor y su relación con estructuras vasculares, así como también la detección de metástasis intra abdominales (15), teniendo una sensibilidad y especificidad del 63-82% y 92-100%, respectivamente (16). En nuestro estudio, se les llevo a cabo una ecografía de abdomen, para detectar la patología que en 80 oportunidades permitió observar el tumor (76,80 %), observando además en 82 casos (78,72 %) la dilatación de la vía biliar principal. Así mismo, se realizó en todos los pacientes una TC de abdomen, que demostró en 86 oportunidades dilatación del conducto de Wirsung (82,56 %) y en 89 casos la dilatación de la vía biliar intra hepática como extra hepática (85,44 %).
Por otro lado, la resonancia magnética (RM) tiene una sensibilidad equivalente a la TC para detectar y estadificar el CP (16), pero suele utilizarse preferentemente la TC, ya que puede ofrecer una mayor facilidad de interpretación y existe una mayor experiencia con esta modalidad de imagen. Es por ello se recomienda la utilización de la RM para la caracterización de imágenes poco definidas en la TC o en pacientes con sospecha de mtts hepáticas. En nuestra experiencia, la CPRM la realizamos en 49 pacientes (47,04 %), observándose en 41 oportunidades la dilatación del conducto de Wirsung (83,67 %). Además, realizamos por protocolo en 71 casos una endoscopia (68,16 %), encontrándose en 32 pacientes patología del duodeno y la papila (22,72 %). Actualmente, la eco endoscopia (EE) es un método diagnóstico que ha ganado importancia. Sin embargo, representa un método invasivo y es dependiente del operador. Por ello, no se recomienda su uso sistemático en pacientes con lesiones pancreáticas características evidenciadas en TC o RM (16). Su indicación estaría reservada para aquellas situaciones de duda diagnóstica o como primer método de confirmación histopatológica (11).
Todos los pacientes de nuestro estudio se les practicó una D.P.C. y como es nuestra costumbre, tratando de ampliar la resección pancreática lo máximo posible hacia la izquierda del eje mesentérico-portal en los pacientes con tumores de la cabeza de páncreas y con una linfadenectomía del pedículo hepático prolongada por la arteria hasta el tronco celíaco. Además, hemos extendido la linfadenectomía hacia la arteria mesentérica superior y tejido retro-portal. La literatura mundial (17) (18), describe innumerables modificaciones en la técnica quirúrgica de la DPC. Durante la fase de resección de la DPC, habitualmente se prioriza la ligadura de las venas pancreáticas entre la cabeza pancreática y la vena mesentérica. El último paso, antes de la exéresis completa de la pieza, suele ser la liberación de la arteria mesentérica superior (AMS), la ligadura de las arterias pancreato-duodenales y la sección del meso uncinado. La priorización de la disección de la AMS a nivel de la aorta y la inframesocólica es una innovación reciente. Entre las ventajas de esta técnica estaría el diagnóstico precoz de la invasión arterial y una exéresis menos hemorrágica, debido a la ligadura previa de las arterias pancreato-duodenales, y evitar la congestión venosa de la cabeza pancreática (19).
Reconstruimos haciendo una anastomosis pancreático-yeyunal termino-terminal invaginante con un tutor en el conducto de Wirsung en los casos de páncreas friables. A 10-15 cm de la misma, confeccionamos la anastomosis hepático-yeyunal termino-lateral. A unos 40 cm de la anastomosis pancreático-yeyunal se secciona el yeyuno para confeccionar una “Y” de Roux, cuyo sector distal, previo cierre terminal, permitirá realizar la gastro-yeyunostomía. En 83 casos practicamos una yeyunostomía para alimentación enteral y en los 13 restantes dejamos una sonda naso-yeyunal. Además en forma sistemática en anastomosis pancreático-yeyunal un drenaje, como asís también en hepático-yeyuno anastomosis, donde se llevaron a cabo las mediciones de amilasa y bilirrubina hasta su extracción.
En relación a la mortalidad dentro de los 30 días, fallecieron 5 pacientes (4, 80 %). Posteriormente, fallecieron dentro de los 90 días 5 pacientes más (9,3 %). A diferencia de otros centros de EEUU y Europa donde es menor dicha mortalidad, pero recientemente en Europa la mortalidad en algunos centros es del 7 % al 8 % (20). Con respecto a la morbilidad, las dividimos en clínicas que fueron 17 pacientes (16,32 %) y 50 enfermos que fueron quirúrgicas (48 %).La morbilidad se dividió en complicaciones locales y complicaciones sistémicas. La definición de las principales complicaciones locales se realizó según las definiciones del Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática (6) (7) (21).
La complicación más frecuente, en forma similar a otras series (22) (23), fue la fístula pancreática. En la mayoría de los pacientes se realizó pancreático-yeyuno anastomosis con tutor interno y telescopage, observándose en 32 pacientes (30,72 %), divididos en tipo A: en 25 casos (24 %) donde no hubo repercusión clínica, tipo B: en 4 oportunidades (3, 84 %) y finalmente tipo C: en 3 (2, 88 %), las cuales uno de ellos falleció el paciente después de ser re intervenido. No se administró octeotride en el posoperatorio en forma sistemática y el tratamiento en la mayoría de los casos fue conservador. El tipo de fístula más frecuente fue la de grado A, que solo requirió la permanencia del drenaje abdominal hasta su resolución definitiva. Los pacientes con sepsis o hemorragia como consecuencia de la fístula pancreática fueron re-operados como sucedió en una fistula tipo C.
El VGR es otra de las complicaciones de la DPC. Su presencia prolonga significativamente la internación ya que impide la temprana ingesta por vía oral, requiere sonda nasogástrica prolongada y alimentación parenteral. El mecanismo fisiopatológico del VGR ha sido objeto de múltiples hipótesis. Se ha adjudicado importancia a la isquemia y denervación del antro y del píloro, a la falta de motilina que resulta de la duodenectomía o a la inflamación peri-gástrica, como consecuencia de otras complicaciones locales como fístulas pancreáticas o biliares. Cualquiera fuera la patogenia del VGR, el resultado es una disminución de la capacidad contráctil del estómago y una falta de coordinación entre el complejo motor migratorio gástrico y el yeyunal (24). En nuestra experiencia del Vaciamiento gástrico estuvo presente en 19 enfermos (18,24 %), que tuvieron más de 10 días la SNG.
La hemorragia que sigue a una DPC es infrecuente, pero es una complicación dramática que puede ocurrir en forma temprana o tardía en el período postoperatorio. Su incidencia va entre el 2% al 8 % de los casos, lo cual está asociado con una alta mortalidad que puede ser entre el 18 % al 47 % y que es más del 25 % de las muertes postoperatorias (25) (26). En nuestra serie, en 5 pacientes (4,80 %) tuvieron una hemorragia intra peritoneal que fueron re intervenidos y uno de los cuales falleció, lo que represento el 20 %. En relación a las re operaciones, hubo 11 colecciones abdominales (10, 56 %), donde se re operaron 4 pacientes (3,84 %) y a los 7 restantes se les colocó un drenaje en dicha colección (6,72 %) con buena evolución clínica. Se re intervinieron 4 pacientes con evisceración (3,84 %), en otros 2 casos por oclusión intestinal (1,92 %), que sucedió a los 6 y 10 días respectivamente de su cirugía y uno por fistula en la anastomosis gastro-yeyunal (0,96 %).
Cuando se observa el Follow up en la literatura (27) (28) de estos pacientes la sobrevida a los 5 años después de una DPC es cerca del 25% al 30 % para los pacientes con ganglios negativos y un 10 % para una enfermedad con ganglios positivos. Además los pacientes resecados o no resecados tienen aproximadamente una sobrevida de 36 y 7 meses respectivamente (29), pero otros estudios (30) la media de sobrevida decrece respectivamente de 19 meses a 3,7 meses. Cuando analizamos nuestros resultados de sobrevida de los tumores peri-ampulares. En los 39 pacientes con cáncer de cabeza de páncreas, 22 pacientes con ganglios positivos fallecieron entre los 3 meses y los 36 meses (media: 15 meses, 27 días) por evolución de la enfermedad. Además de los 17 restantes sin ganglios entre 48 a 96 meses (media: 66 meses), de estos fallecieron 10 enfermos. Viven 7.
Con respecto a la sobrevida de los 19 pacientes con adenocarcinoma de papila, de ellos 13 con ganglios positivos, fallecieron 10 que fue entre 7 a 48 meses (media: 15 meses, 17 días) por evolución de la enfermedad. De los 6 restantes sin ganglios entre los 36 a 96 meses (media: 57 meses, 33 días), fallecieron 2, Viven 3 pacientes con ganglios positivos y 4 sin ganglios positivos. En los canceres de colédoco distal, 7 tenían ganglios positivos donde fallecieron entre los 4 a 96 meses (media: 27 meses, 14 días) por la evolución de la enfermedad. Los tres restantes entre los 24 a 48 meses (media: 45 días). Falleció un paciente. En relación al cáncer de duodeno, 6 pacientes con ganglios positivos fallecieron entre los 17 meses y 48 meses (media: 26,8 meses). Los 4 restantes entre los 60 a 72 meses (media: 66 meses), donde vive el tumor GIST de duodeno y 2 de los adenocarcinomas de duodeno y otro falleció en el postoperatorio de uno de los operados de eventración por un TEPA.
Finalmente, quisiéramos hablar de la sólida evidencia de que los centros de alto volumen tienen menor mortalidad que los centros de bajo volumen. La cantidad necesaria de DPC para considerar a un centro y a un cirujano como de alto volumen es controvertida (4). Sin embargo, la mayoría de los trabajos definen centros de alto volumen a aquellos que realizan más de 19 DPC por año y cirujanos de alto volumen a aquellos que tienen un mínimo de 60 DPC y, a partir de esa cifra, un mínimo de 16 DPC por año. Son múltiples los beneficios de los centros y cirujanos de alto volumen en relación con la patología pancreática (3). Existe evidencia de que los pacientes tratados en centros de alto volumen tienen menor morbimortalidad quirúrgica, mayor sobrevida a largo plazo, mayor número de ganglios linfáticos en la pieza quirúrgica, mayor frecuencia de R0, menor estadía hospitalaria, y generan menores costos (31) (32).
En síntesis, los resultados de nuestro trabajo realizados por un mismo equipo que fueron estrictamente tutorizados en su etapa de formación, apoyan el concepto que cirujanos con bajo volumen de D.P.C. anuales, pero con una estricta formación en Instituciones con infraestructura adecuada y un equipo multidisciplinario, pueden también obtener buenos resultados en la cirugía de resección de lesiones benignas y malignas del confluente bilio-duodeno-pancreático.

 

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