Diverticulitis apendicular como causa de abdomen agudo inflamatorio. Reporte de caso.

Introducción

La apendicitis aguda, es definida como la inflamación del apéndice vermiforme, siendo aún la patología quirúrgica mas frecuente de urgencia, con una mayor incidencia en varones, y en el adulto joven, disminuyendo la misma en niños y ancianos. El estudio del apéndice cecal se encuentra ya en los dibujos anatómicos realizados por Leonardo Da Vinci en 1492, detallado por Berengario da Carpi en 1521, e ilustrado en el trabajo de Andreas Vesalius “De Humani Corporis Fabrica” en 1543. En 1815, el Baron Dupuytren fue el primero en abrir y drenar un absceso a nivel de la fosa iliaca derecha, señalando a una lesión cecal como su causante.

El termino apendicitis fue Descrito en 1886 por primera vez por Reginald Fitz, este describió a esta entidad como la causante de la mayoría de la patología inflamatoria en fosa ilíaca derecha. Para 1887 T. G. Morton realiza la primera apendicectomía exitosa, desde ese entonces se difundió. 1889 Charles Mc Burney, no sólo describe el punto doloroso en el abdomen que lleva su nombre, sino que plantea una apendicectomía temprana, indicando que extraer el apéndice antes que se perfore era más beneficioso que una conducta expectante.^5,7,8,10

En la patogénesis de la apendicitis aguda, se establece a la obstrucción de la luz del apéndice como su desencadenante, esta puede ser originada por hiperplasia linfoidea 60%, fecalito 35%, y con menos frecuencia cuerpos extraños, parásitos y estenosis inflamatorias o tumorales.^5,7

La diverticulitis aguda apendicular es una causa poco frecuente de abdomen agudo, con una incidencia baja (< 1%), considerada como una variante de la apendicitis aguda, descrita por primera vez por el patólogo Kelynack en 1893.  

Es muy difícil diferenciar una apendicitis aguda de una diverticulitis apendicular, presentando según muchos autores, una clínica y hallazgos imagenológicos similares, llegando únicamente a diferenciarlas en el intraoperatorio y por el resultado de anatomía patológica; sin embargo, estudios recientes sugieren que la diverticulitis aguda apendicular, tiene una edad de presentación mayor, evolución más insidiosa, ausencia de síntomas gastrointestinales, episodios previos similares, y generalmente un diagnóstico más tardío que llevan a un mayor índice de complicaciones,  como la perforación apendicular.

Sin embargo cerca del 70% de pacientes con diverticulitis apendicular es operado con un diagnostico de apendicitis aguda. Recientemente, se ha descrito la posible asociación entre la diverticulitis aguda apendicular  y diversos procesos neoformativos intestinales tales como el cistoadenoma mucinoso, tumores carcinoides intestinales, adenoma tubular y adenocarcinoma de colon.^{1-4,6,9,12,13}

La diverticulosis apendicular se clasifica como congénita y adquirida según el número de capas que se hernian a través de la pared, en la primera: la mucosa, submucosa y capa muscular, mientras que sólo la mucosa y submucosa se hernian en la adquirida.¹

Reporte del caso

Paciente masculino de 45 años de edad, que consulta por cuadro de 7 días de evolución aproximadamente, con dolor abdominal localizado en región periumbilical inicialmente y con posterior migración del dolor a la fosa ilíaca derecha, asociado a nauseas, anorexia y fiebre.

Se realizan estudios de laboratorio en los que se evidencia: leucocitosis de 15.600, y un sedimento urinario no patológico. Radiografía de abdomen: se evidencia niveles hidroaéreros en cuadrante inferior derecho, aumento de la opacidad en región pélvica compatible con líquido y borramiento de psoas. Ecografía abdominal que reporta: en región de fosa ilíaca derecha se reconoce disminución de movimientos de asas intestinales, con asa tubular de 9 mm, aperistáltica que termina en fondo de saco ciego, se evidencia líquido libre interasa y reticulación de grasa circundante de similares características que podría corresponder a plastrón apendicular.

Con el diagnóstico de apendicitis aguda se realiza apendicetomía convencional, encontrándose una apéndice congestiva y cubierta por fibrina en la punta.

Fig. 1

Fig. 2

El estudio histopatológico identifica un divertículo apendicular inflamado en la punta del apéndice, a la histología se observa un divertículo edematoso infiltrado por polimorfonucleares y peritonitis periapendicular. La pared del apéndice se encuentra sin signos inflamatorios, el lúmen es de diámetro normal y el peritoneo visceral presenta signos de peritonitis periapendicular.

 El paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones en el postoperatorio y es dado de alta en buenas condiciones.

Discusión

La diverticulosis apendicular fue descrita por primera vez por Kelynack en 1893, su incidencia es baja, según los casos intervenidos como abdomen agudo por dolor en fosa iliaca derecha, sugestivo de apendicitis aguda. El divertículo apendicular se clasifica como congénito o adquirido; la forma adquirida, se caracteriza por la ausencia de la capa muscular, que genera una mayor debilidad, presentando una mayor tendencia a la perforación.¹

La enfermedad diverticular del apéndice se clasifica en 4 tipos (Tabla 1), y de acuerdo a esta clasificación, podríamos señalar que nuestro paciente según la clasificación de Phillips es de tipo 2.

Tabla 1. Enfermedad apendicular diverticular, clasificación de acuerdo a Phillips y colaboradores.¹

Clásicamente se admite que la diverticulitis apendicular aguda, se presenta a una edad mayor que la apendicitis aguda, estableciéndose el nivel de corte en torno a los 30 – 40 años de edad y se ha descrito como factor de riesgo el sexo masculino. Habitualmente, esta patología es infradiagnosticada por clínicos, radiólogos y cirujanos, debido a sus características clínicas, siendo así su diagnóstico final en el intraoperatorio y el resultado histopatológico.

La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética abdominal son inespecíficas para el diagnóstico de DAA. Se han reportado algunos casos de diagnóstico preoperatorio de diverticulitis apendicular mediante ecografía y tomografía abdominal, aunque sin embargo el diagnóstico preoperatorio mediante imágenes de esta condición no es la regla.^2-4,6,11

Como lo señala la bibliografía de este trabajo, la diverticulitis apendicular es una entidad poco frecuente, es así que, en nuestro establecimiento, es el primer caso documentado, y su diagnóstico fue postoperatorio, mediante el estudio histoanatomopatológico, al igual que los casos reportados en la literatura, pues su diagnóstico como lo señalan es más frecuente que sea en el intraoperatorio o por la anatomía patológica.

Debemos recalcar que a pesar de que la clínica es frecuentemente indistinguible de la apendicitis aguda, se debe realizar una adecuada y detallada anamnesis, poniendo énfasis en algunos aspectos del cuadro clínico como el dolor abdominal que generalmente es intermitente o de larga evolución (7 a 14 días) en cuadrante inferior derecho, ausencia de síntomas gastrointestinales (náuseas, emesis o anorexia) o signos de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre o leucocitosis) asociados.⁶

Según señala Lobo Manchín, Irene et al, en su trabajo sobre “Diverticulitis apendicular y apendicitis aguda”, la DAA por su forma de presentación inusual, es diagnosticado más tardíamente, esto también predispone a un mayor número de perforaciones, mayor tiempo de convalecencia, hospitalización y mayor mortalidad.

Lo descrito en contraste a la presentación clínica de nuestro paciente, en el cual presentó anorexia, naúseas, fiebre y dolor abdominal que migró desde mesogastrio a fosa ilíaca derecha, sin embargo, si se acompañó de un dolor abdominal de aproximadamente 7 días, que no es la forma más típica de presentación si se sospecha en un cuadro de apendicitis aguda.

Conclusión

Al finalizar este trabajo, concluimos que una adecuada anamnesis siempre nos orientará de mejor manera hacia un diagnóstico, sobre todo, ante patologías poco frecuentes e insospechadas, y que el diagnóstico definitivo siempre lo podremos determinar junto al resultado de anatomía patológica.

Además, concluimos que el seguimiento del paciente no termina con el egreso hospitalario, sino con un adecuado seguimiento por consultorio externo, y el control del resultado de anatomía patológica de las diversas piezas anatómicas que se envían; pues estas, nos pueden señalar un diagnóstico diferente al inicial, inclusive al operatorio.

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