Utilidad de la técnica de Nyhus con malla en el abordaje posterior de hernias inguinales multirecidivadas.

Introducción

Las hernias inguinales multirecidivadas forman parte aún de las complicaciones a largo plazo de la cirugía inguinal herniaria, la tendencia a disminuir es cada vez más prevalente gracias a centros de formación exclusivos de patología herniaría.  A pesar de los avances la recidiva constituye una situación presente en el postoperatorio aunque los porcentajes de persistencia en los últimos tiempos son menores.³

En este estudio damos a conocer nuestra experiencia utilizando como tratamiento la técnica de Nyhus con malla como abordaje posterior en las hernias multirrecidivadas, por lo que haremos énfasis en la descripción de las estructuras posteriores del canal Inguino-crural comprometidas en la formación de la hernia y por tanto en su reparación; esto es, la fascia transversalis, cintilla ilipubica, arco del transverso del abdomen, arco ileopectineo y ligamento de Cooper (Figura 1).¹⁰

Figura 1: Estructuras posteriores del canal Inguino-crural.

La fascia transversalis ocupa toda la extensión de la región inguinal, por delante del peritoneo, y es la lamina aponeurotica que cubre la cara profunda del musculo transverso.¹⁸ 

La cintilla iliopúbica, es una banda aponeurótica que va desde el arco iliopectíneo a la rama superior del pubis; forma el borde inferior de la capa músculo-aponeurótica profunda (compuesta por el transverso del abdomen, sus aponeurosis y la fascia transversalis), formando uno de los elementos del ligamento de Cooper. Posee un gran valor para la reparación quirúrgica.¹⁸

El arco aponeurotico del transverso del abdomen forma el borde superior del piso del conducto inguinal y se debe a la unión de la aponeurosis del transverso con la fascie transversalis. El musculo transverso puede unirse con el arco aponeurotico del oblicuo menor y dar lugar a un tendón conjunto. Sin embargo, dicha configuración anatómica es rara. Hollinshead considera que sólo en 5% de los sujetos existe; Condon, señala que se presenta en 3% de los individuos y McVay piensa que es sólo un artefacto de disección.¹⁸

El arco iliopectíneo es un engrosamiento de la fascia ilíaca que cubre el músculo ilíaco en el punto en que sale de la pelvis. El arco se une en sentido lateral a la espina ilíaca antero-superior y en sentido medial a la eminencia iliopectínea (ligamento de Cooper).

El ligamento de Cooper es una entidad que diversos autores han descrito en forma distinta. Según Condon, es el periostio de la rama superior del pubis reforzada fuertemente por la fascia transversalis con mayor refuerzo de la aponeurosis del transverso del abdomen y la cintilla iliopúbica en sentido inverso. Nyhus y Bombeck señalan que el periostio de la pelvis muestra fusión íntima con otra condensación de la fascia transversalis y la cintilla iliopúbica para formar dicho ligamento.²⁰

El estudio de la anatomo-fisiología de la región inguinal y el reconocimiento de los elementos posteriores nos ha llevado a una mejor compresión de las distintas consideraciones quirúrgicas en la reparación de las hernias inguinales especialmente las multirecidivadas.

Técnica quirúrgica

Técnica de Nyhus con malla modifica por Dávila

Posición: horizontal, sin Trendelenburg.

Incisión: horizontal suprapúbica lateralizada (Figura 2), entre 5-9 cm de longitud desde la línea para- mediana hacia la espina iliaca, a unos 4 cm por encima del pubis (2 traveses de dedo) y a unos 2 cm por encima del orificio inguinal profundo Diseca el tejido celular subcutáneo, realiza una incisión horizontal desde la porción externa de la aponeurosis del recto, ampliada a la pared lateral: músculos oblicuo externo, interno, transverso y fascia transversalis subyacente. Así queda expuesto el espacio preperitoneal de Bogros y el área de Fruchaud hasta el ligamento de Cooper, donde se identifica y diseca el cordón espermático y el/los sacos herniarios. Ya se puede identificar, disecar, reducir y abandonar o resecar, toda estructura herniada acorde el caso lo ameritare.

Fig. 2: Se visualiza incisión horizontal suprapúbica lateralizada utilizada en la Técnica de Nyhus en paciente con antecedentes de hernia inguinal derecha multiresidivada.

Empleo de malla: Se utiliza malla de polipropileno, nosotros como base tomamos la medida de 8×12 cm con variantes de acuerdo a las dimensiones de la región inguinal.

Fijación de la prótesis: como aconseja gran parte de la literatura al respecto para evitar desplazamientos, retracciones, arrugas, enrollamientos, la prótesis se debe fijar.

La fijación la realizamos con material irreabsorbible: Por abajo debe sobrepasar 2-3 cm al ligamento de Cooper, fijándola a este con 1 punto. Y por arriba, ambos extremos de la prótesis, a la pared posterior. La porción proximal libre, se fija por debajo de la incisión aponeurótica del musculo recto, fijándola con puntos en U a la porción craneal de dicha aponeurosis.^7,13

Finaliza la intervención con la síntesis del tejido celular subcutáneo y de la piel.

Materiales y métodos

Se realizo un estudio de cohorte retrospectivo en el periodo de Junio 2018 a Junio de 2019 con seguimiento de un año hasta junio de 2020 en el Hospital de trauma y emergencias Dr. Federico Abete del municipio de Malvinas Argentinas, en pacientes con hernias inguinales multirrecidivadas. Se recaudo una muestra de 10 pacientes los cuales no tenían posibilidad de realizar abordaje laparoscópico por ASA elevado (Cuadro 1) sometidos a anestesia loco regional. Los criterios de exclusión considerados fueron las hernias inguinales en niños y adultos jóvenes por razón del tipo herniario y de la conservación de las estructuras de la región inguinal dada su edad temprana. Las variables tomadas en consideración (Cuadro 2) los cuales fueron sometidos a cirugías previas (Cuadro 3).

Cuadro 1

Cuadro 2

Cuadro 3

Conclusión

El estudio realizado, los resultados obtenidos y su coincidencia con otros trabajos nos llevan a considerar al abordaje por vía posterior o preperitoneal como una alternativa idónea y de elección en la reparación de las hernias inguinales multirecidivadas; además, el uso de material protésico como las mallas de polipropileno que usamos en nuestros pacientes favorecen aún más en la disminución del porcentaje de recidivas.

Este tipo de técnica debe recomendarse en la reparación y así ser difundido entre todos los cirujanos.

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