Apendicitis complicada en paciente longeva con comorbilidades asociadas. Reporte de caso.

Introducción

En la argentina, la apendicitis aguda es una de las patologías abdominales de resolución quirúrgica que más se presenta en una sala de urgencia de los distintos nosocomios. Su incidencia ronda los 11 casos cada 10.000 habitantes y es ligeramente más común en varones que en mujeres. La mayor incidencia de apendicitis se da entre los 10 y los 14 años de vida¹.

Siendo pacientes jóvenes los que se diagnostican habitualmente se ve riesgos de complicaciones en menor cantidad y dificultad en relación a niños y ancianos, debido a la presentación insidiosa de los síntomas típicos.

La proporción de pacientes ancianos ha aumentado de forma constante en las últimas décadas.

Sin embargo, la mortalidad en la apendicitis aguda es de menos del 1%, correspondiendo el 6% a la apendicitis gangrenada y el 5% a la apendicitis perforada. De este último, el 50% se presenta en el adulto mayor siendo el 25% el rango de mortalidad para este grupo de edad.²

Lo anterior se debe a los cambios biológicos del envejecimiento elevando el umbral del dolor, alteraciones en la respuesta inmunológica, por lo que la cuenta leucocitaria puede ser normal. Si a todo lo anterior se agregan enfermedades crónico degenerativas asociadas y la administración de analgésicos y antibióticos se forma todo un síndrome atípico

El factor etiológico predominante en esta patología es la obstrucción de la luz y La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.

Según lo citado, existe una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final del apéndice. La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción de asa cerrada y la continuación de la secreción normal por la mucosa apendicular da lugar a una rápida distensión.

Entonces podemos decir que la apendicitis, no es más que un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependen fundamental- mente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente.

El rol de la diabetes mellitus en la patología quirúrgica.

El problema básico del paciente diabético, es que la insulina esta disminuida, por lo que la función metabólica esta alterada sobre todo a nivel de los carbohidratos, conllevando a un estado hipoglucémico sostenido, en tal sentido la anestesia altera mucho más los niveles de carbohidratos, produciendo alteración del catabolismo de la glucosa originando una respuesta hipoglucemiante exagerada de adrenalina y aumento en la resistencia a la insulina exógena. Por otro lado, el estrés de la cirugía a la que el paciente es sometido agrava mucho más la hiperglucemia, por alteración del sistema neurovegetativo.

Las personas diabéticas requieren atención especial para un procedimiento quirúrgico, debido a que los daños en el mecanismo de la homeostasis para la glucosa pueden producir cetoacidosis cuando existe enfermedad vascular generalizada sobre todo a nivel de pequeños vasos o cuando no se trata adecuadamente la hipoglucemia, en estas situaciones la intervención quirúrgica, altera la evolución de la diabetes ocasionando elevaciones de glucosa producidas por mecanismos hormonales y nerviosos que ameritan ser vigilados y atendidos a tiempo. Presentan además, mala cicatrización en las heridas debido a microangiopatías, y deficiente producción de energía a nivel celular, favoreciendo la infección de heridas y dehiscencia de pared en el sitio operatorio.³

Por otro lado, y a tener mucho en consideración, es que los pacientes mayores de 60 años ya presentan algún grado de complicación a nivel cardiocirculatorio, renal, neurológico y respiratorio y por ello se ha observado también un incremento en su morbilidad postoperatoria principalmente por agravamiento de dichas patologías médicas.⁴

Caso clínico

Se trata de una paciente de 67 años de edad que acude mediante el servicio de emergencia por presentar un cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por dolor abdominal a predominio en regiones de hipocondrio derecho y flanco ipsilateral de tipo cólico asociado además con náuseas que llegaron a la emesis en varias oportunidades, agregando un registro febril el primer día del inicio del cuadro.

Como antecedentes más relevantes incluía hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad grado II además de cólicos biliares asociados a una litiasis vesicular, comorbilidades de las cuales no se tiene seguimiento ni adherencia al tratamiento.

En cuanto al examen físico de abdomen, se evidencia distendido, ruidos hidroaéreos hiperactivos y dolor manifiesto en hemiabdomen derecho, focalizándose a nivel del punto de McBurney; sin signos de irritación peritoneal, no se palpa flemón o plastrón. Se le tomaron exámenes de laboratorio que mostraron un recuento de: GB 16400 células/ml, Hematocrito 42%, PLAQ 324000 /mm3, Potasio 3.2 mEq/l, Sodio 120 mEq/l, Glucosa 260 mg/dl, Creatinina 0.59 mg/dl, Urea 33 mg/dl, Amilasa 19 mg/dl, Bilirrubina total 1.28 mg/dl y directa 0.47 mg/dl, AST 40 U/l, ALT 43 U/l, LDH 170 U/l. FAL 168, PLAQ 324000 TP 78% KPTT 24“; y una gasometría con PH 7.42, Co2 24.3, HCO3 15.9, PO2 76.5, SatO2 95.8.

Se realizaron estudios de imagen entre ellos radiografía de tórax y abdomen donde se evidenciaba distensión de asas de intestino delgado y niveles hidroaéreos.

Una ultrasonografía: que como hallazgo positivo solo reportaba una vesícula biliar parcialmente colapsada con múltiples imágenes compatibles con litos en su interior; y una TAC que reportó que a nivel de la fosa iliaca derecha se observa una imagen irregular de aspecto sólido de márgenes espiculados que mide 35 x 23 mm, la cual toma contacto con el tercio distal del apéndice cecal. Presenta además tenue realce periférico tras la administración del contraste endovenoso e importante reticulación de la grasa mesentérica local que impresiona de aspecto desmoplásico.

Presentando un diámetro del apéndice cecal de 13mm. Adyacente se observa colección ovalada de contenido homogéneo que mide 50 x 30 mm. Las asas ileales que toman contacto con la región descrita se encuentran distendidas; y como conclusión resalta que los hallazgos descritos podrían ser compatibles con plastrón apendicular vs proceso atípico de probable origen apendicular complicado con obstrucción intestinal.

Se interpreta como un abdomen agudo y se decide su abordaje quirúrgico evidenciándose líquido libre purulento y un plastrón abscedado que al liberarse se deja ver un apéndice cecal en proceso de digestión, así como compromiso de la vitalidad del íleon distal motivo por el cual se decide realizar una hemicolectomía derecha más una ileo ascendo anastomosis termino terminal. En el post operatorio la paciente evoluciona de manera favorable, por lo que se le da egreso hospitalario con las medidas y pautas de alarma correspondientes.

En el control ambulatorio post operatorio se evidencia la presencia de materia fecal por la herida quirúrgica, se reingresa a la paciente y se decide una conducta quirúrgica evidenciando dehiscencia de la anastomosis previa por lo que se realiza una ileostomía y fístula mucosa. Paciente evoluciona favorablemente al procedimiento.

Al los 30 días posquirúrgicos, la paciente acude por guardia presentando un cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por dolor abdominal y salida de secreción serohemática no fétida en moderada cantidad por herida quirúrgica, también a la palpación se constata evisceración grado II, así como umbilicación de la ileostomía.

Al realizarle un estudio por TAC reportan gran defecto del tejido celular subcutáneo en línea media, extendiéndose desde la región supraumbilical hasta hipogastrio, con defecto de cubierta a nivel de este último. Paraumbilical derecho, se reconoce defecto de pared (planos musculares) de hasta 24 mm, por el cual protruye grasa mesentérica y asas intestinales, de morfología delgada, las cuales presentan tenue realce tras la administración de contraste endovenoso, asociado a burbujas aéreas y reticulación del TCS adyacente, hallazgos compatible con eventración sin signos de complicación; motivo por el cual se decide un nuevo abordaje quirúrgico donde evidencian líquido purulento , bridas y adherencias, presencia de absceso interesas así como periostomal; concluyendo el procedimiento con un drenaje y lavado profuso de cavidad más el remontaje de la ileostomía previa, dejando el abdomen abierto y contenido.

Paciente mantiene seguimiento en cuidados intensivos donde no presenta una evolución favorable y se constata su deceso.

Conclusiones

La apendicitis aguda en personas de la tercera edad constituye un reto en cuanto a un diagnóstico temprano y preciso a pesar de los avances de contar con TAC contrastada, ultrasonografía de alta resolución, laboratorios computarizados rápidos, así como laparoscopía diagnóstica.

El reto del diagnóstico precoz no solo se centra en los cambios fisiológicos que presentan el paciente de la tercera edad, sino también la fisiopatología de la enfermedad y problemas psicosociales que retrasan el abordaje temprano de los pacientes, y el hecho de que consultaron generalmente en forma tardía debido a la insidiosa característica en la presentación de síntomas y el uso de medicación habitual que podría contrarrestar el aparecimiento de los mismos.

Por lo cual es necesario tomar en cuenta que el dolor abdominal, por su constancia, es el síntoma más importante, y en los enfermos de mayor edad su frecuencia de atipicidad es mayor. Además de que el hemograma no tiene una relevancia significativa en el diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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4. ELSEVIER. (2017). Apendicitis aguda del anciano, ¿es una patología poco frecuente?.
5. Apendicitis aguda en el adulto mayor, resultados del tratamiento quirúrgico en un hospital regional
A.R.I. Pérez
6. Complicaciones postoperatorias en los pacientes sometidos a cirugía de apendicitis aguda 2019 Jhon Andrés González Macas, Evelyn Adriana Rugel Zerna, Pierina Yaritza Casa Gómez, Katherine Estefania Bajaña Morán, José Luís Moncada Santillán, Belforth Iván Vera Ganchozo
7. Estudio comparativo de la isquemia en apendicectomia convencional vs laparoscópica. Factores de riesgo y complicaciones 2019 Lida Stefania Veloz Estrada, Katiuska Patricia Cervantes Moyano, Yalixa lissette Macias cedeño, Karen Katherine Reyes Murillo
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