"ABDOMEN AGUDO SECUNDARIO A LINFOMA T INTESTINAL, A PROPÓSITO DE UN CASO"
- *Espin Játiva Dayana Alejandra, *** González Juan David, **Meza Sánchez Claudia, *Bertha Marjorie González Rodríguez, *Álvaro Ariel Amaya Velasco, **** Caiña O. Daniel.
*Residentes de Segundo Año Servicio de Cirugía General Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete
**Médica Cirujana General . Universidad de Buenos Aires , Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete.
*** Jefe de Residentes del Servicio de Cirugia General y Mini-Invasiva del Hospital de Trauma y Emergencias “Dr. Federico Abete”, Malvinas Argentinas. Fellow en Cirugía Bariátrica y Metabólica del Centro Municipal de Obesidad y Enfermedades Metabólicas de Malvinas Argentinas
****Jefe de Servicio de Cirugía General y Mini-Invasiva del Hospital de Trauma y Emergencias “Dr. Federico Abete”, Malvinas Argentinas. Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía. Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva (SACD).
Los tumores de Intestino Delgado son casos muy raros, descritos en la literatura en menos del 2% de todas las neoplasias gastrointestinales, con una prevalencia en la población de sólo del 0,6%.
El reporte de este caso hace referencia a un paciente masculino de 78 años que acude por sus propios medios a la guardia por cuadro clínico sugerente de abdomen agudo, sin antecedentes relevantes que hagan sospechar de esta entidad. Además, se realiza una revisión de la literatura médica sobre esta patología y sus distintas complicaciones, salvaguardando el no discriminar patologías inusuales dentro de los diagnósticos diferenciales, pese a su baja incidencia.
. PALABRAS CLAVE: divertículos yeyunales, diverticulitis, perforación linfoma, linfoma T, linfomas extranodales.
SUMMARY:
Small Intestine tumors are rare cases, described in the literature in less than 2% of all gastrointestinal neoplasms, with a prevalence in the population of only 0.6%.
The report of this case refers to a 78- year-old male patient who went to the ward on his own with a clinical picture suggestive of acute abdomen, with no relevant history that would lead to suspicion of this entity. In addition, a review of the medical literature on this pathology and its different complications is carried out, safeguarding not to discriminate unusual pathologies within differential diagnoses, despite their low incidence.
Paciente masculino de 78 años con antecedente patológicos de hipertensión arterial esencial en tratamiento con IECA, antecedentes quirúrgicos de hernioplastia inguinal derecha hace 20 años, niega otro antecedente personal o familiar relevante.
Ingresa a la guardia de Cirugía General con cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución en hemiabdomen inferior de predominio en fosa iliaca izquierda, asociado a náuseas y emesis, llama la atención al examen físico abdomen doloroso de forma difusa, de predominio en fosa iliaca izquierda, con defensa muscular y reacción peritoneal. Se ingresa a sala de observación para realización de exámenes complementarios una ecografía abdominal que reporta en fosa iliaca derecha presencia de signos directos de apendicitis (imagen tubular a peristáltica de 13 mm, asociado a aumento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica y liquido libre en cavidad en leve cantidad) laboratorio presencia de leucocitosis, sedimento urinario negativo ,resto de paraclínicos dentro de parámetros de la normalidad. La radiografía simple de abdomen sin particularidades.
Imagen 1. Radiografía anteroposterior de Abdomen de pie.
Por cuadro clínico y por sospecha de apendicitis se realiza laparotomía exploratorio con una incisión de Mediana Supra e infraumbilical , al ingresar a cavidad se evidencia liquido libre en cavidad de características purulenta en todos los cuadrantes , asas intestinales distendidas, se identifica
apéndice cecal de características congestivas, se realiza exploración concéntrica y se logra identificar bridas que se liberan con maniobras romas evidenciándose en yeyuno a 30 cm de asa fija estructura diverticular que compromete todas las capas intestinales, de localización mesentérica, con perforación puntiforme con fuga de débito entérico y cambios de coloración perilesional.
Se realiza resección de 10 cm de intestino delgado y posterior entero entero-anastomosis termino terminal en dos planos de sutura; se decide dejar drenajes uno dirigido a fondo de saco, y el otro dirigido a entero entero-anastomosis finaliza cirugía sin complicaciones, evolución satisfactoria durante los primeros días permanece en ayuno, con vía parenteral con dextrosa, además de antibioticoterapia y analgésicos, se indica inicio de dieta líquida con buena tolerancia, drenajes vienen desde el inicio con debito escaso de características serohemáticas de cambio hasta serosas previo a su retiro, paciente durante internación permaneció en sala común, deambulando sin presentar episodio eméticos y con evidencia de catarsis positivas, se da su egreso hospitalario, y se ha valorado en consulta externa con herida con adecuada cicatrización.
Imagen 2. Divertículo Yeyunal perforado a 30 cm del asa fija.
El resultado de la anatomía patológica reporta fragmento de resección intestinal que mide 7cm de longitud. Serosa congestiva despulida con depósitos de fibrina y dilatación sacular de la pared de 2cm de diámetro con solución de continuidad de 1.5cm
Imagen 3. Localización Mesentérica de divertículo yeyunal
Se observa a nivel de la solución de continuidad del intestino delgado, una proliferación mono morfa de aspecto plasmocitoide a tipificar con IHQ.
La inmunohistoquímica reporta mediante el sistema de streptavidina- biotina- peroxidasa. Se utiliza como sistema de recuperación antigénica buffer citrato, pH 6 en olla de presión durante 30 minutos y revelado con diaminobencidina:
CD20:negativo CD3: positivo CD 30: negativo
CD38: negativo
Ki 67: 60%
Con conclusión: cuadro histológico e imnunofenotipo vinculables a infiltración por linfoma T (NOS).
Los linfomas primarios del intestino delgado tienen una presentación clínica, un pronóstico y unos rasgos patológicos bastante agresivos y de mal pronóstico.
Se caracterizan por ser más frecuentes en el sexo masculino con respecto al femenino,conunamediadeedadde50- 60 años. 1
Constituyen el tipo de linfomas primarios extraño de los más frecuentes y constituyen entre un 5 y un10% de todos los linfomas no Hodgkin y entre un 1 y un4%detodoslostumoresmalignosdel tracto digestivo. Los linfomas de tipo T constituyenentreel15yel20%deltotal de tumores malignos del intestino delgado, en general son menos comunes y pueden estar o no asociados a enteropatía; y los no asociados a enteropatía son de alto grado de malignidad.1,2
Este tipo de linfoma es derivado de las células T intraepiteliales que originalmente se denominó histiocitosis maligna intestinal.3
Para lograr determinar el tipo de linfoma T y partir de eso las diversas conductas, está establecido la realización de inmunohistoquímica a continuación se expresa un cuadro de los hallazgos sugerentes y su clasificación.4 (Imagen 4)
Imagen4. Tipos de Linfoma Textranodales y características4
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo clasifica en 2 tipos 1: el tipo I se asocia a celiaquía y es el más frecuente, en cambio, el tipo II es muy raro en los países occidentales y no se relaciona con la enfermedad celíaca.3,7
Por lo general el tipo I se asocia a celiaquía refractaria y comprende el 80- 90% de los casos, por lo que es frecuente en zonas como en el Norte de Europa, en cambio el tipo II representa el 10-20%, aparece de forma esporádica, siendo más frecuente en los países asiáticos.3,4
En cuanto al diagnóstico diferencial de los linfomas T intestinales, además de la enteropatía asociada a linfoma T tipos I y II, debemos incluir él linfoma intestinal primario de células T/NK (tipo nasal). Además, esta entidad se relaciona con la infección por Helicobacter pylori, Campylobacter jejune, la infección por virus como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de la hepatitis B (VHB) y virus linfotrópico
T humano tipo1(HTLV-1), enfermedad inflamatoria intestinal, granulomatosis de Wegener y artritis reumatoide; y dado que está implicado en la etiopatogenia, es preciso la realización del test de hibridación in situ para EBV RNA (EBER) para detectarlo.3,5,6
Casi la mitad de los pacientes comienza con un cuadro de abdomen agudo quirúrgico, ya sea por obstrucción intestinal o por perforación. En el resto, se presenta en forma de dolor abdominal ocasional asociado a pérdida d peso sin causa aparente. La supervivencia global es menor del 20% a los 5 años en pacientes con enfermedad diseminada, y afecta sobre todo al hígado, bazo o piel en cambio, si está localizada alcanza el 60%.
Se caracterizan en general este subtipo por presentar una elevada quimio resistencia, así como una alta recurrencia, el tratamiento una vez diagnosticado está determinado en el tratamiento de quimioterápicos, generalmente relacionado con antraciclinas.
La cirugía se encuentra indicada en casos de abdomen agudo quirúrgico tales como: perforación intestinal, resección de lesiones que condicionan cuadros obstructivos, dudas diagnósticas, cito reducción tumoral, y lesiones que puedan producir perforaciones viscerales previamente a la quimioterapia. Se debe resecar la tumoración intestinal con su mesenterio adyacente, para poder realizar una estadificación correcta.
Considerando que la cirugía se debe realizar como tratamiento emergente en casos exclusivos de abdomen agudo, si se llega a determinar un diagnóstico prequirúrgico, siempre el tratamiento idóneo será la realización de manejo oncológico con estudios de extensión para evitar replicación neoplásica, sin embargo, puede contribuir la resección quirúrgica como un tratamiento curativo en ciertos casos.
A pesar de ser una entidad poco frecuente, en pacientes adultos mayores no se debe estandarizar la asociación de dolor abdominal de localización en hemiabdomen inferior y leucocitosis a diverticulosis colónica, sino debe considerarse otras patologías poco comunes, el diagnostico de este paciente fue bastante dudoso ya que previamente no tuvo ningún tipo de sintomatología, incluyendo perdidas de peso, además refiere rutinariamente realizarse controles generales sin evidencia de alguna patología asociada.
Una vez determinada la etiología el paciente se encuentra con seguimiento por Hematología y Oncología, a la espera de tratamiento dirigido a pesar de que la anatomía patológica es alentadora y parece ser la resección de tipo curativa ya que no presento ganglios reactivos y los márgenes se encontraban libres.
Además, que pese al ser una lesión en yeyuno la anastomosis fue exitosa y el paciente se encuentra con adecuada tolerancia oral y tránsito intestinal normal.
Sin embargo, el diagnostico oportuno y el tratamiento oportuno constituyen la mejor terapéutica para evitar más complicaciones y mejorar el pronóstico del paciente.
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