Eventraciones postoperatorias de los trocares en la cirugía laparoscópica.

Introducción

Toda nueva técnica, lleva asociada la aparición de nuevas complicaciones. En la cirugía video-laparoscópica, se incluyen las relacionadas con la pared abdominal y particularmente las eventraciones de los orificios de los trocares (E.O.T.), la cual no fue esperada al inicio de este procedimiento. Con el aumento del número de cirugías laparoscópicas en la cavidad abdominal, se ha comenzado a observar en estos últimos años la aparición de hernias a través de los orificios de los trocares.¹

El advenimiento de la colecistectomía por vía laparoscópica en 1987 y posterior desarrollo en los últimos 25 años, con el consiguiente aumento del número de pacientes intervenidos a través de dicha vía, sumado al auge de los procedimientos laparoscópicos en enfermedades con mayor seguimiento postoperatorio, como por ejemplo la cirugía colo-rectal, la cirugía del hiato esofágico, las anastomosis digestivas, la cirugía de la obesidad, han obligado a tomar en consideración complicaciones inherentes a esta técnica.^2,3

El hecho de haber observado esta complicación denominada E.O.T., nos ha motivado a presentar nuestra experiencia en un trabajo cooperativo.

Materiales y métodos

Entre diciembre de 2005 y diciembre de 2018 en el Servicio de Cirugía de sala 3/5 “Pablo Luis Mirizzi”, el Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba y el Servicio de Cirugía General de la Clínica Privada Carrafa de la Provincia de Córdoba, donde hemos intervenido quirúrgicamente 81 pacientes de E.O.T., de los cuales 49 eran del sexo femenino y los 32 restantes del masculino con un promedio de 49,05 de edad (rango: 25-85 años) (TABLA 1).

En relación a la clínica, los pacientes fueron divididos en: un primer grupo denominado no complicados, en 62 de 73 pacientes presentaban un tumor y dolor en la región umbilical y peri umbilical. Los 11 restantes manifestaban dolor y tumor en región epigástrica (TABLA 2). Al examen físico, 23 casos tenían dolor y tumor en la incisión Infra-umbilical del orificio del trocar de 10mm, en 15 pacientes la sintomatología era similar en una incisión lateral derecha, en 24 se ubicaba en región supra-umbilical y finalmente 11 en la incisión epigástrica (TABLA 3).

Los 8 pacientes restantes conforman el grupo II, denominados complicados, ingresaron por un cuadro abdominal oclusivo caracterizado por dolor abdominal, distensión, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal. 2 pacientes presentaron defensa y contractura muscular del abdomen (TABLA 4). Además de la sintomatología típica de oclusión intestinal, en el examen físico se palpaba tumor doloroso en 4 sobre la incisión supra umbilical, 3 infra-umbilical y finalmente 1 en región epigástrica (TABLA 5).

Todos los pacientes no complicados fueron estudiados con una ecografía que demostró la eventración en las incisiones sobre los trocares. Por otro lado, en los cuadros clínicos complicados se realizó una radiografía directa de abdomen que en tres pacientes no evidenció dilatación de asas de intestino por que fue solamente una porción de epiplón mayor lo que estaba atascada, en los restantes de este grupo la radiografía directa puso en evidencia dilatación de asas del intestino delgado y en uno de ellos también del colon transverso. Se utilizó en cuatro casos una TC. de abdomen que demostró en uno la perforación libre con Neumoperitoneo.

Con respecto al tiempo de aparición de la eventración luego la cirugía laparoscópica en ambos grupos fue de 3,2 años (rango: 1-8 años). En todos los casos se decidió el tratamiento quirúrgico.

Resultados

Del total de los 81 pacientes operados, en el Grupo I, se decidió la reparación de las eventraciones mediante técnica con la utilización de una malla de polipropileno ubicada de manera pre-peritoneal (90,12 %).

Por otro lado, en los 8 pacientes del Grupo II, en dos (1,62 %) se realizó la eventroplastía con la utilización de una malla, en ausencia de líquido en el saco eventrógeno, sin compromiso del asa ni epiplón. En una paciente de sexo femenino a la laparotomía exploradora (0,81 %), presentaba una peritonitis fecal con compromiso vascular del asa de intestino delgado y colon transverso, donde se realizó una resección del asa comprometida y separación de los cabos intestinales, quedando dos ostomas. En otro paciente de sexo masculino (0,81 %), se realizó una resección intestinal por compromiso del asa de delgado, sin peritonitis fecal llevándose a cabo una anastomosis en el mismo acto quirúrgico. En los otros cuatro restantes (3,24 %), dos de sexo masculino y dos de sexo femenino, solamente se comprobó una necrosis de epiplón, el cual fue resecado (TABLA 5). En ninguno de estos últimos se realizó colocación de prótesis para el tratamiento de la pared abdominal.

No hubo mortalidad operatoria. En relación a las complicaciones post-operatorias, en los pacientes no complicados (Grupo I), ocho casos (5,84 %) hubo seromas en la herida quirúrgica, en dos un absceso de pared (1,46 %) que mejoraron con la utilización de antibióticos y drenaje no teniendo rechazo de la prótesis (TABLA 7).

En el grupo II (complicados), la paciente con la disociación de los cabos (0,81 %), fue re-operada a los 6 meses para restablecer su continuidad intestinal, y se llevó a cabo una ileo-transverso anastomosis en monoplano, con buena evolución a los 2 años, y cerrando su pared abdominal sin malla. En los restantes pacientes, en dos de ellos (1,62 %) presentó un absceso de pared, que posteriormente se complicó con una eventración de su pared abdominal al cabo de los 3 y 5 años respectivamente, los otros cinco no tuvieron complicaciones (4,05 %) (TABLA 8).

Discusión

Las complicaciones relacionadas con la pared abdominal, especialmente las eventraciones, no fueron esperadas cuando se introdujeron las primeras cirugías por video laparoscopia. A través de los años, con el incremento de los procedimientos laparoscópicos en la cirugía abdominal ha comenzado a observarse un llamativo número EOT.¹ De acuerdo a distintos autores^4,5 dicha eventración a menudo ocurre como una hernia de Ritcher, desde su presentación o aparición puede ser insidiosa y conducir a una morbilidad significativa. Creemos al igual que Tonouchi y cols⁶ que las eventraciones de aparición tardía son las únicas en las que existe un saco herniario ya que entendemos que las otras mal denominadas EOT son en realidad evisceraciones cubiertas.

Es aceptado que no existe un seguimiento postoperatorio a mediano o largo plazo de los pacientes operados por técnicas video laparoscópicas y que tal vez un buen número de EOT no son diagnosticadas,^3,7 esto es debido a que los pacientes muchas veces están asintomáticos o no le dan valor a los síntomas y no acuden a la consulta. Hay trabajos que afirman que aplicar métodos de imágenes en la búsqueda de estas eventraciones incrementa significativamente su detección.⁸

Por lo general, en un tercio de los casos, este tipo de eventraciones no se producen dentro de las dos semanas posteriores a la cirugía, siendo su aparición más frecuente después mes por lo que se las ha dividido en eventraciones de comienzo temprano y tardío respectivamente. Las de inicio precoz presentan un porcentaje mayor de oclusión intestinal con respecto a las tardías, siendo la de Ritcher una forma de presentación común.¹ En nuestra experiencia, por el contrario, con respecto al tiempo de aparición de la eventración luego la cirugía laparoscópica en ambos grupos de pacientes fue de 3,2 años (rango: 1-8 años).

En relación a los mecanismos de producción de esta patología, Uslu y cols⁹ reconocen dos grupos de factores asociados, los relativos a la técnica quirúrgica y los relacionados con las características del paciente. Con respecto a los primeros, está ampliamente aceptado que el diámetro de los trocares juega un rol importante en la aparición de estas eventraciones sobre todo cuando son de un diámetro superior a los 10 mm y con punzón introductor con filo,^10,11 aunque sin despreciar la aparición de una eventración en los puertos de 5 mm.¹² Por otro lado, en cuanto a la técnica quirúrgica, la bibliografía mundial^13,14 afirma que la inserción directa del trocar tiene menos frecuencia de EOT cuando se la compara con técnicas abiertas.

Contrariamente, la incidencia de EOT aumenta significativamente, cuando se utiliza como acceso un mono puerto.

Un sitio habitual de estas eventraciones es el orificio del trocar umbilical, no por ser asiento frecuente de trocares de mayor tamaño sino por ser una zona débil, que carece de capa muscular y de algún elemento que sirva de protección contra la salida del contenido abdominal, razón por la cual se aconseja el cierre sistemático de este orificio independientemente de su diámetro.¹⁵ Si bien, algunos autores^16,17 afirman que la EOT son menos frecuentes a nivel de los flancos debido a que las paredes laterales del abdomen poseen dos planos musculares. Se aconseja utilizar a este nivel sólo trocares de 5 mm, sobre todo en pacientes obesos por ser zonas menos resistentes en comparación con los rectos. Por otro lado, hay autores^3,15 que reportan que el hallazgo incidental de una hernia umbilical en el acto quirúrgico ha favorecido la aparición de una EOT posterior en dicha localización.

Asimismo, otro aspecto técnico de acuerdo a Duron y col³ es la necesidad de ampliar la incisión de la herida umbilical que puede favorecer la aparición de una eventración. En nuestra experiencia, en ambos grupos la mayoría de las eventraciones fueron de la región umbilical independientemente del lugar de la incisión, ya sea supra umbilical, infra umbilical o lateral derecha. Por otro lado, tuvimos 11 eventraciones ubicadas en la región epigástrica.

Con respecto a las características del paciente se debe tener especial atención a aquellas personas añosas, diabéticas, obesas o con otra co- morbilidades ya que presentan un riesgo elevado de desarrollar una EOT.^9,18,19 En todos ellos se deberá evaluar el cierre de todos los orificios, cualquiera que sea el diámetro de los mismos. De acuerdo con algunos autores ,^20,21 podemos concluir que para prevenir esta complicación todos los orificios iguales o mayor a 10 mm deben ser suturados a nivel de la fascia y de manera correcta incluyendo el peritoneo, ya que cierres incompletos o defectuosos conducirán a la aparición de una eventración. La literatura mundial^22-24 sostiene que la obesidad es el factor de riesgo pronóstico más relevante en el desarrollo de una EOT. Otro aspecto en la relación al paciente son aquellos con edades superiores a los 60 años, asociados a factores de riesgo como la desnutrición y la hipo albuminemia, en quienes deberían jugar algún papel en el desarrollo de una eventración desde un punto de vista teórico, pero no existen series que demuestran esta relación.²⁵

Otro factor que también debería ser considerado, son los litos perdidos en la región umbilical, ya sea que en forma temprana o tardía pueden llevar a la aparición de esta patología. Estudios experimentales en ratas²⁶ han demostrado que la infección alrededor de los cálculos puede agravar una reacción local e inflamatoria, la cual produce granulomas, formación de una fistula cutánea y micro abscesos permitiendo el desarrollo de una EOT. Otros autores,²⁷ sostienen que una bilis infectada y múltiples cálculos aumentan la incidencia de la infección de la herida de la región umbilical particularmente cuando existen cálculos retenidos en dicha región. La onfalitis es considerada una complicación menor después de una video laparoscopía y en general es tratada de forma simple en el post operatorio, pero representa un molestia para el paciente y puede causar un retraso en su retorno a sus tareas habituales.²⁸ Pero, esta onfalitis es un factor de riesgo para el desarrollo de una eventración.

De Giulli y cols²⁹ han encontrado grandes evisceraciones en el post operatorio temprano de una video laparoscopía, ellos concuerdan que como factor importante la extracción de la vesícula biliar debe realizarse en forma aséptica para prevenir la debilidad de la pared abdominal y una evisceración temprana. En la bibliografía mundial,^28,30 se informan diferentes métodos para reducir la incidencia de infecciones en los puertos de los trocares, como colocar la pieza quirúrgica en una endo bag o la utilización de antibióticos en el pre, intra y post operatorio.

Finalmente una vez establecida la EOT el tratamiento es quirúrgico debiéndose valorar el uso de mallas protésicas colocadas en forma pre peritoneal o la utilización de mallas de doble faz con el fin de completar y asegurar un correcto cierre de la eventración en lugar que se ubique dicha patología.^31,32 En nuestra experiencia hemos utilizado en todos los casos de los pacientes del grupo 1 y en 2 pacientes del grupo 2 una malla de polipropileno en forma pre peritoneal. La táctica quirúrgica fue en primera instancia el tratamiento del saco de la eventración y su cierre. Después se procedió con la disección de la pared posterior de la aponeurosis del recto anterior. De ese modo se identifica el espacio para la colocación de dicha malla que previamente se adaptó con recortes en cm. Se fijan con 4 puntos cardinales de prolene y finalmente se procede al cierre de la aponeurosis del orificio umbilical o epigástrico. Por otro lado, en el grupo de pacientes complicados hemos tratado a 6 pacientes sin prótesis resolviendo el cuadro de oclusión intestinal, en una se llevó a cabo la disociación del intestino por que presentaba una peritonitis fecal con compromiso vascular del asa de intestino delgado y colon transverso. En otro se realizó una resección intestinal por compromiso del asa delgada con anastomosis en el mismo acto, en los cuatro restantes solo se comprobó necrosis del epiplón el cual necesito resección.

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