Eventroplastia con doble mall por eventración de incisión de McBurney a 2 años postoperatorio de apendicectomía por laparotomía, reporte de caso.

Introducción

Históricamente es conocido que los defectos de la pared abdominal han sido un problema frecuente y de difícil tratamiento; el tratamiento de esta patología hoy en día sigue siendo complejo.

En los últimos años, se introdujeron diversos tipos de materiales protésicos para llevar a cabo la reparación la recidiva.¹

La pared abdominal es un complejo conjunto de tejidos de resistencia moderada, forma parte un 75% la aponeurosis y el resto la musculatura, peritoneo y piel. El tejido cicatrizal postoperatorio presenta una resistencia menor, posteriormente existe la mayor acumulación de colágeno tipo I, cuya función es aumentar y resistir la tensión. La estabilidad total alcanza su máximo nivel de resistencia aunque no es del 100% hasta transcurridos 12 meses.²

Las eventraciones se presentan con mayor frecuencia después de una incisión en dirección longitudinal.³ En el caso de las incisiones oblicuas que habitualmente se utilizan en la cirugía clásica por apendicitis aguda, tienen un bajo riesgo para el desarrollo de una eventración.⁴ Actualmente, la bibliografía sobre la eventración, no mencionan eventraciones en incisiones de McBurney. La incidencia reportada de eventración en esta incisión varía entre 0,2%.⁵

Una hernia incisional se percibe como una morbilidad después de una operación de la pared abdominal. Los factores de riesgo que aumentan las posibilidades de desarrollar estas hernias son la infección de la herida, el sexo masculino, la obesidad, la distensión abdominal, el proceso patológico subyacente y, en ocasiones, un cierre quirúrgico deficiente.⁶ Además, las enfermedades sistémicas, como los diferentes niveles de metaloproteinas de la matriz, pueden conducir al desarrollo de la eventración.⁷

Hay un gran número de diferentes técnicas quirúrgicas que varían en su enfoque operativo entre ellas la cirugía abierta y el posicionamiento de malla (inlay vs. onlay vs. Sublay vs. intraperitoneal onlay- mESH (IPOM).⁸

El gran desafío de la cirugía de hernia incisional sigue siendo conciliar la variabilidad de la afección (por ejemplo, factores de riesgo y características de la hernia) con las opciones quirúrgicas disponibles (por ejemplo, técnicas quirúrgicas, materiales quirúrgicos y experiencia). El tratamiento quirúrgico de la hernia incisional mejora la calidad de vida y la satisfacción con la forma de la pared abdominal en los pacientes. Dependiendo del tamaño de la reparación y la técnica quirúrgica, los pacientes pueden reanudar la actividad completa de 3 a 6 semanas después de la cirugía.⁹

La técnica de doble reparación protésica (DRP) es una opción para reparar grandes defectos de pared abdominal mediante el uso de dos reparaciones completas e independientes, a nivel intraperitoneal o preperitoneal y supra-aponeurotico, sin necesidad de realizar grandes maniobras de disección sobre la pared afecta. Es una solución ocasional aquellas situaciones donde no es posible aplicar otra forma de tratamiento.

La primera técnica basada en la colocación de dos mallas para reparar un defecto de pared abdominal fue publicada por Francis C. Usher, en 1959, buscando mejorar sus recurrencias laterales. Técnica quirúrgica se preparan dos amplios colgajos de piel y tejido subcutáneo, sobrepasando el defecto herniario ampliamente. El saco peritoneal siempre es respetado en lo posible. Se realiza una primera malla de polipropileno es situada y fijada en el espacio preperitoneal, en caso de realizar fijación de malla intraperitoneal se acudirá a colocar una malla separadora de tejidos. Como segunda reparación completa se utiliza otra malla de polipropileno situada a nivel supra-aponeurótica.¹⁰

Hoy en día se reportan bibliográficamente diferentes técnicas de reparación con doble malla “técnica del sándwich peritoneal”, donde se coloca una malla entre dos capas peritoneales, en la “técnica del sándwich de doble malla” se utilizan dos mallas para el cierre de defectos de las grandes hernias incisionales. A este respecto, se distingue entre la “técnica de doble malla intraperitoneal onlay”, la “técnica de doble malla onlay”, la “técnica de doble malla subyacente y onlay” y la “técnica de separación de componentes con doble malla”.¹¹

El objetivo de este reporte de caso es el de exponer la experiencia y los resultados en la reparación con doble malla de la eventración de la incisión de McBurney.

Caso clínico

Femenina de 36 años con único antecedente quirúrgico de Apendicetomía convencional abierta hace 2 años, consulta por aumento de volumen por masa palpable en Fosa Ilíaca Derecha de 3 meses de evolución no asociado a otra sintomatología.

Al examen físico: a nivel del abdomen se palpa masa a nivel de la cicatriz quirúrgica de McBurney la cual es reductible e incoercible, dolorosa a la palpación profunda, el resto del examen sin hallazgos relevantes.

Se realizo valoración por Ecografía de piel y partes blandas en Fosa Ilíaca derecha que reporta que se reconoce en la pared abdominal a nivel de la huella quirúrgica defecto eventrógeno con cuello de 75 x 31 mm. con saco de gran tamaño que contiene asas intestinales y grasa mesentérica, cambia de tamaño y es de fácil reducción, sin signos de complicación.

Protocolo quirúrgico: Se realizo incisión sobre cicatriz de McBurnney, diéresis por planos hasta identificar debilidad y anillo entre musculo transverso y oblicuo menor, se realizó separación de planos Inter aponeuróticos, se introduce saco a cavidad abdominal posteriormente se coloca malla de polipropileno, en plano peritoneal se fija con puntos con prolene 2/0. Se cierra aponeurosis de Oblicuo mayor con surget continuo y se coloca malla de polipropileno la cual se fija con puntos separados con prolene 2/0, no se colocaron drenajes. Se cierra por planos hasta piel, procedimiento concluye sin complicaciones inmediatas.

Imagen 1

Se utilizaron compresas estériles y faja abdominal de manera externa para comprimir la región de la hernia y evitar la formación de seroma por el transcurso de 3 meses.

La paciente cursó postoperatorio con buena evolución clínica, se hizo controles día por medio con curaciones planas hasta los 7 días, posteriormente control a los 12 días en el consultorio de curaciones para retiro de puntos, control al primer mes, al tercer mes y al año por el consultorio de pared abdominal evidenciando buena evolución buena cicatrización sin infección ni complicaciones locales, al control anual se realizó ecografía de piel y partes blandas en sitio quirúrgico sin observar recidiva de la eventración.

Discusión

La técnica de doble reparación protésica (DRP) es una opción para reparar grandes defectos de pared abdominal mediante el uso de dos reparaciones completas e independientes con material protésico, a nivel intraperitoneal o preperitoneal y supra-aponeurotico, sin necesidad de realizar grandes maniobras de disección sobre la pared afecta, una técnica que forma parte, de una importante opción terapéutica para eventraciones complejas que requieren un tratamiento más avanzado para evitar la recidiva.

Conclusión

La experiencia con doble reparación protésica de la eventración de McBurney a pesar de su complejidad demostró una buena evolución clínica y un buen resultado con resolución del defecto para esta infrecuente patología. Se recomienda esta técnica para la reparación de eventraciones complejas con la adecuada experiencia del Cirujano.

Bibliografía

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8. J. Schwarz , W. Reinpold , R. Bittner. Técnica endoscópica mini / menos subcapa abierta (EMILOS): una nueva técnica para la reparación de hernias ventrales. Arco de Langenbeck. Surg. ( 2016 ) , 10.1007 / s00423-016-1522-0
9. Dietz UA, Menzel S, Lock J, Wiegering A. The Treatment of Incisional Hernia. Dtsch Arztebl Int. 2018 Jan 19;115(3):31-37. doi: 10.3238/arztebl.2018.0031. Erratum in: Dtsch Arztebl Int. 2018 Feb;115(6):98. PMID: 29366450; PMCID: PMC5787661.
10. Moreno Egea A. Capítulo 35 Técnicas con doble malla en la cirugía de la eventración completa: Doble Reparación Protésica.
11. Köckerling F, Scheuerlein H, Schug-Pass C. Treatment of Large Incisional Hernias in Sandwich Technique – A Review of the Literature. Front Surg. 2018 May 28;5:37. doi: 10.3389/fsurg.2018.00037. PMID: 29892600; PMCID: PMC5985654.