Hemorroidectomía con anestesia local: Experiencia del Hospital Interzonal de Agudos Petrona Villegas de Cordero – San Fernando.

La proctología ha venido a ocupar una parte importante de la actividad quirúrgica en los servicios de Cirugía General de la mayoría de las instituciones, tanto en el ámbito privado como público. La cirugía ambulatoria ha contribuido de forma significativa a cambiar la terapéutica a la hora de abordar distintas patologías, disminuyendo los costos en la hospitalización y permitiendo al paciente la pronta reinserción laboral.

La definición de la enfermedad hemorroidal, su etiología y su tratamiento son conceptos extremadamente dinámicos, que han cambiado continuamente el último tiempo.

La patología hemorroidal es extremadamente frecuente, pero se desconoce su prevalencia con precisión ya que los pacientes no consultan hasta no tener una patología avanzada. Es importante su resolución debido a los trastornos que genera en todos los ámbitos del enfermo, tanto personales, laborales como sociales.

De acuerdo al grado hemorroidal se implementan diferentes tratamientos. Se inicia con recomendaciones médicas: cambios en los hábitos alimentarios, incorporación de actividad física a la vida diaria, cese de hábitos tóxicos como tabaquismo y alcoholismo. Aquellos pacientes que no resuelven con tratamiento médico son candidatos al tratamiento quirúrgico.

La técnica ideal de resección hemorroidal debería permitir la resección de todo el tejido enfermo, ofrecer al paciente el mínimo dolor postoperatorio y encontrarse libre de recidivas. Actualmente no existe una técnica que pueda ofrecer estas tres premisas, siendo el mayor problema el manejo del dolor postoperatorio. El tratamiento se caracteriza por la multiplicidad y diversidad. Entre las técnicas más utilizadas se encuentran la hemorroidectomía abierta de Milligan-Morgan y la técnica cerrada de Fergusson.

Fisiopatología

El concepto tradicional de enfermedad hemorroidal como “dilataciones venosas” ubicadas en el canal anal ha sido muy difícil de cambiar, a pesar de los múltiples estudios que han demostrado lo errado del concepto. Las hemorroides son estructuras anatómicas normales (cojinetes vasculares) presentes desde la etapa embrionaria. Están ubicadas en el cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo del canal anal. Presentan íntima relación en la discriminación de las distintas sensaciones que suceden en el recto bajo y el ano, como por ejemplo el hecho de poder discriminar si el contenido de la ampolla rectal es sólido, líquido o gaseoso, por lo que la resección arbitraria de los cojinetes hemorroidales lleva a la pérdida de esta función.

Existe consenso, actualmente, en que las hemorroides progresan desde una estructura anatómica normal a una enfermedad acabada. El término de “enfermedad hemorroidaria” implica la afectación de uno o de ambos plexos y la rica sintomatología que la acompaña presupone que están tomadas distintas estructuras anorrectales (plexo hemorroidal, anastomosis arteriovenosas, aparato esfinteriano, submucosa y mucosa de recubrimiento¹

Las hemorroides internas son estructures normales del organismo y están ubicadas en la submucosa, ancladas a la mucosa del canal anal y al esfínter interno del ano por fibras conectivas y musculares provenientes de la capa longitudinal del recto. Las hemorroides también se fijan por un complejo sistema de fibras lisas y estriadas que son las prolongaciones, en el conducto anal, de la capa longitudinal del recto, elevador del ano y aponeurosis pélvica. El ligamento de Parks o suspensorio mucoso une sólidamente la mucosa al esfínter. Las hemorroides externas son venas recubiertas por el anodermo, menos extensible que la mucosa, habitualmente no se encuentran fascículos musculares entre ellas y el tejido colágeno y elástico es más bien escaso por lo que aquéllas sufren un proceso de distensión más bien que de elongación y prolapso; la distribución orificial sigue con bastante semejanza la ubicación de las internas tendiendo muchas veces a hacerse circunferenciales en los períodos avanzados de la enfermedad. Hasta los trabajos de Thomson y Haas² existían dos teorías para explicar la enfermedad hemorroidal:

a) Teoría mecánica: desplazamiento del plexo hemorroidal debido a la degeneración progresiva del tejido muscular y fibroelástico de los medios de sostén de la mucosa y submucosa del canal anal.

b) Teoría hemodinámica: Alteraciones estructurales del plexo hemorroidal interno debido al reflujo y estasis provocados por aumento de la presión intraabdominal.

Clasificación

Las hemorroides se clasifican en externas, situadas por debajo de la línea dentada, cubiertas por anodermo y con epitelio escamoso, e internas, por encima de la línea pectínea, cubiertas por mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar. Éstas a su vez, de acuerdo al grado de prolapso hemorroidal podemos clasificarlas en:

Grado I: sobresalen únicamente a la luz del canal anal.

Grado II: sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen espontáneamente.

Grado III: sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren maniobras manuales para su reducción.

Grado IV: permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.

Se define como hemorroides mixtas a aquellas que reúnen clínica y anatómicamente elementos de los grupos externos e internos.Los plicomas no guardan relación con los vasos hemorroidales, aunque se encuentran presentes en la región perianal.

Sintomatología

La sintomatología de la patología hemorroidal es similar a la de múltiples patologías tanto benignas como malignas perianales, por lo que muchos pacientes pueden llegar tardíamente a la consulta con otro tipo de patologías por atribuir la sintomatología a la enfermedad hemorroidal erróneamente. Clínicamente, la enfermedad hemorroidal se caracteriza por:

Proctorragia: sangrado rojo, rutilante, indoloro, que se produce al final de la defecación

Prolapso o aumento de volumen: produce sensación de cuerpo extraño dentro del canal anal, con sensación de tenesmo. Puede asociarse a masa que protruye por el ano al terminar la defecación.

Secreción: frecuentemente asociada a enfermedad hemorroidal grado III y IV, producto de la secreción producida por la mucosa del prolapso que acompaña a esta patología.

Prurito: secundario a la secreción producida por el prolapso mucoso.

Dolor: cuando se encuentra presente, está asociado a complicaciones tales como trombosis hemorroidal o a otras patologías como son fisura anal, abscesos perianales papilitis o carcinoma anal o rectal.^3,4

Complicaciones

En cuanto a las complicaciones de la enfermedad hemorroidal, se encuentran:

Trombosis: se debe a la obstrucción de la circulación de las hemorroides externas en el curco interesfintérico, asociada a la trombosis de la macro y microcirculación de las venas hemorroidales externas. Se caracteriza por la presenciad e dolor.

Hemorroides estranguladas: presente en la enfermedad hemorroidal prolapsada, que se inflama secundariamente por la disminución del flujo sanguíneo debido a un espasmo severo del esfínter y se asocia a dolor intenso.

Examen físico

Debe realizarse sistemáticamente en la primera consulta en el siguiente orden: Inspección, Tacto rectal, Anoscopía y Rectosigmoidoscopía. En los mayores de 50 años de edad, una evaluación total del colon debería ser realizada en ese momento aún cuando las hemorroides fueran la causa evidente del sangrado.⁵ Se debe enfatizar sobre la necesidad del examen proctológico completo para el diagnóstico diferencial ya que se ha encontrado que el 7% de los enfermos con hemorroides asintomáticas tenían un carcinoma colónico o rectal; igual advertencia debe realizarse frente a aquellos pacientes portadores de anemia crónica no diagnosticada y con hemorroides sangrantes, sobre la necesidad de investigar la existencia de un carcinoma del colon derecho.

Tratamiento quirúrgico

Goligher que “se pueden obtener buenos resultados de un cierto número de métodos diferentes de hemorroidectomías y en la elección de la técnica el cirujano estará, sin dudas, influido por su experiencia personal”

A lo largo del tiempo se describieron innumerables técnicas para la resolución de la patología hemorroidal, sin embargo, ninguna es considerada como gold standard.

El objetivo principal de la hemorroidectomía es reducir la vascularización local por ligadura de las tres ramas de la arteria rectal superior y resecar el tejido hemorroidal en su totalidad, conservando intactas las funciones de defecación y continencia anal. Actualmente, las técnicas quirúrgicas más frecuentemente utilizadas son la hemorroidectomía pediculada abierta de Milligan y Morgan, la hemorroidectomía pediculada semiabierta de Parks y la hemorroidectomía pediculada cerrada de Fergusson. Clásicamente, la hemorroidectomía es un procedimiento que se realiza al paciente con anestesia raquídea, siendo la retención urinaria postoperatoria una complicación frecuente, según lo descripto en otras series, por lo que realizar el procedimiento con anestesia local y neuroleptoanalgesia evitaría que el paciente intercurra con éste evento en el postoperatorio.

Hemorroidectomía pediculada abierta de Milligan y Morgan: 

fue descripta en el año 1937. El paciente se coloca en posición de litotomía, con las piernas flexionadas. dos asistentes facilitan la exposición correcta del canal anal.

En el PRIMER TIEMPO se colocan 3 juegos de pinzas. las tres primeras pinzas de Kocher se colocan en el margen anal o en el vértice de las excrecencias a 3, 8 y 11hs. El segundo juego, en idéntica posición se colocan por encima de las primeras pinzas en la línea pectínea. Después de infiltrar la parte subpectinea de cada paquete con lidocaína + epinefrina al 1%, las 3 pinzas de Kelly se fijan, por encima y en el de las precedentes, en la mucosa rectal, permitiendo, al ejercer una leve tracción, realizar el TRIANGULO DE EXPOSICIÓN constituido por la mucosa rectal exteriorizada.

El SEGUNDO TIEMPO consiste en la disección y ligadura separada de los tres paquetes individualizados, a 3h, después 8 hs y finalmente 11 hs. Esta disección, efectuada con una tijera de Mayo, se debe respetar ciertas pautas

• realización de un triangulocutaneo, con un vertice interno delimitado por la segunda pinza, y liberacion del colgajo de piel por medio del corte de las fibras que se originan en la capa longitudinal compleja.

• individualizacion del borde inferior del esfínter interno, liberacion del mismo , idealmente por deslizamiento entre el pulgar y el índice con una compresa y sección del ligamento de Parks.
• cuidadosamente hemostasia de la herida en particular en el espacio interesfinteriano.

La ligadura se realiza con hilo reabsorbible montado en una aguja curva. (vicryl 0 o 1), dicha ligadura debe pasar de lado a lado hundiendo la aguja al ras del esfínter interno para hacerla salir nuevamente a la altura de la punta de la pinza de Kelly, a uno y otro lado de la punta de esta ultima se efectúa un doble nudo, los nudos se deslizan después hacia la pinza teniendo cuidado de que no queden atrapados en la ligadura. Durante este procedimiento las dos hebras de la ligadura se deben mantener bajo tensión para asegurarse de la ausencia de estrechamiento, el operador pasa repetidamente el dedo índice en el canal anal.

El TERCER TIEMPO consiste en la liberación y denudación e incluso acortamiento de los puentes que se deben manipular con precaución debido al riesgo de necrosis secundaria.

la liberación de los puentes se efectúa insinuando entre estos y el borde inferior de los esínteres, las dos hojas de la tijera. Su objetivo es doble:

• favorecer la denudación y la inversión de los puentes cutáneos por medio de una pinza de Chaput-Mayo para extirpar hemorroides residuales subyacentes .
• permitir que estos puentes se estiren al final de la intervención quirúrgica durante la reintegración de los muñones ligados.

Un CUARTO TIEMPO asocia la sección de cada paquete dejando un muñón mucoso de aproximadamente de 5 mm y verificando la ausencia de hemorragia en el corte. En el lugar se dejan hilos de ligadura de aproximadamente 10 mm que sirven de puntos de referencia en el caso de reintervención quirúrgica por hemorragia postoperatoria. los muñones son reintegrados en el canal anal con compresas impregnadas en antiséptico y se verifica la hemostasia. las heridas mucocutáneas se dejan abiertas. Finalizada la intervención, se coloca un apósito compresivo.

Variantes técnicas

Intervención de Milligan y Morgan modificada

Antes de la extirpación clásica de los tres paquetes hemorroidales se realiza un cuarto rote posterior con leiomiotomia y anoplastia con un colgajo mucoso rectal. el interés de esta técnica radica en efectuar la extirpación simultánea de una fisura posterior o de un cuarto paquete posterior.

Intervención de Milligan y Morgan con leiomiotomía parcial en un corte

Habitualmente el corte del esfínter interno se realiza en el corte de 3 . La utilización de una aguja curva permite efectuar un corte limitado a las fibras inferiores del músculo liso. Esta variante puede ser interesante en el hombre joven con hipertonía anal.

Los resultados de la intervención de Milligan y Morgan son muy satisfechos con menos del 2% de fracasos.

Hemorroidectomía pediculada semiabierta de Parks

Esta técnica descrita por Parks en 1956 consiste en la hemorroidectomía submucosa de los tres paquetes hemorroidales.

El paciente se coloca en posición de litotomía con las piernas flexionadas.

Después de colocar un separador de Parks, se trata separadamente cada paquete tras colocación de pinza de Kocher en la zona cutánea e infiltración con lidocaína + epinefrina.

En el paquete, se efectúa una incisión en el interno del canal anal en forma de Y invertida que se sube hasta la mucosa rectal.

La disección primeramente submucosa secciona el ligamento de Parks y continua en la cara externa del paquete evitando el esfínter interno.

Se efectúa la ligadura alta del pedículo.

La reconstrucción de la mucosa del canal anal se efectúa por puntos separados atravesando el esfínter interno. la parte cutánea de la incisión no se cierra para permitir el drenaje.

Hemorroidectomía pediculada cerrada de Fergusson

Esta intervención popularizada por Fergusson en 1959 el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo o ventral.

Después se realiza una incisión elíptica circunscribiendo el paquete.El tejido hemorroidal y la mucosa contigua se atraen con una pinza, la disección se efectúa desde la parte cutánea distante del borde inferior del esfínter interno hasta el pedículo vascular a 2 cm por encima de la línea pectínea. Durante la disección se respeta el esfínter interno se realiza la hemostasia y se separan ligeramente los bordes de la herida para liberar los restos hemorroidales adyacentes y permitir la sutura sin tensión.

En el pedículo se pasa una aguja corta con hilos reabsorbibles para efectuar la ligadura y sección, el mismo hilo sirve a la confección de un punto de sutura continua en la herida de la extirpación. esta sutura es primeramente mucosa y después cutánea.

Los otros paquetes se tratan de acuerdo con la misma técnica obteniéndose el aspecto final constituido por las 3 cicatrices radiadas, lineales, convergentes hacia el canal anal.

Las ventajas de la intervención de Fergusson serían la cicatrización rápida, lo cual reduce el tiempo de hospitalización y cuidados, la disminución del postoperatorio y de la incontinencia.

Cuidado postoperatorio de las hemorroidectomías

Luego de la realización de la hemorroidectomía, sobre todo en el caso de técnicas abiertas, es muy importante el cuidado de las heridas ya que condiciona el resultado funcional y estético.Es importante la educación del paciente en los hábitos postoperatorios para evitar intercurrencias. Éstos consisten en baños de asiento antisépticos con separación de las heridas externas, aplicación de pomadas cicatrizantes y tactos rectales dos veces diarias y/o supositorios para evitar el tabicado de las heridas y formación de estenosis.

El seguimiento postoperatorio es fundamental, pues permite asegurar la adecuada evolución de la cicatrización. El dolor postoperatorio, presente en casi el 90% de los pacientes sometidos a hemorroidectomía, de origen multifactorial y sin encontrarse asociado a ninguna técnica en particular, contribuye a la mala reputación de la intervención quirúrgica, por lo tanto, es fundamental aliviarlo mediante una técnica quirúrgica irreprochable, reposo laboral, baños de asiento, administración sistemática de analgésicos, laxantes e inclusos ansiolíticos.

Complicaciones de las hermorroidectomías

La reducción de las complicaciones del procedimiento ha sido el objetivo del desarrollo de nuevas técnicas y de algunas modificaciones de las técnicas clásicas. Las complicaciones que se citan con mayor frecuencia con las técnicas clásicas, son la hemorragia posoperatoria, el edema perianal, la incontinencia anal, la retención urinaria y la estenosis anal.^6,7

Existen varias formas de tratamiento, siendo la hemorroidectomía quirúrgica la más utilizada, no por ser la mejor, sino por el grado avanzado de desarrollo hemorroidal que presentan los pacientes durante la consulta.^8-11

Objetivo

Describir nuestra experiencia, las complicaciones y el grado de satisfacción de la hemorroidectomía con anestesia local.

Materiales y métodos

Se realizó análisis descriptivo, retrospectivo, sobre una base de datos cargada en forma prospectiva. Las variables estudiadas fueron sexo, edad, grado hemorroidal, complicaciones y grado de satisfacción. Respecto de las complicaciones, éstas se dividen en tempranas (desde postoperatorio inmediato hasta los 7 días de la cirugía), mediatas (desde el día 8 postoperatorio hasta los 30 días) y tardías (posterior a los 30 días de la cirugía).

Se incluyeron en este trabajo todos los pacientes con hemorroides grado III y IV limitados a un sólo paquete hemorroidal, evaluados en el Consultorio externo de Coloproctología del Hospital General Interzonal de Agudos “Petrona Villegas de Cordero” de San Fernando, Buenos Aires, Argentina, donde se les realizó anamnesis, examen físico y rectosigmoideoscopía, y fueron sometidos a hemorroidectomía con anestesia local, en el periodo comprendido entre 1 de abril de 2018 y 30 de marzo de 2019. Se realizó seguimiento a los 7, 15, 30 y 90 días posteriores a la cirugía.

El seguimiento a largo plazo se realizó mediante una encuesta online dirigida al correo electrónico de los pacientes operados a los 6 meses postoperatorio para evaluar el grado de satisfacción según la escala de Visik realizada por los coautores pero evitando el cirujano actuante para evitar sesgos en el trabajo:

1. Asintomático
2. Síntomas leves que no afectan la calidad de vida
3. Síntomas moderados que no afectan la calidad de vida pero que requieren medicación
4. Síntomas que afectan la calidad de vida como en el preoperatorio

Se excluyen del análisis de este trabajo aquellos pacientes en quienes coexiste otra patología anoorificial, hemorroides grado IV de más de un paquete y quienes presentan prolapso hemorroidal circunferencial.

Técnica quirúrgica

Los pacientes realizaron preparación rectoanal con enema evacuante a baja presión 12 hs previo a la cirugía y dieta líquida 24 hs previo al procedimiento; profilaxis antibiótica con metronidazol 500 mg cada 8 hs iniciando 72 hs prequirúrgico. Paciente en posición de litotomía. Mediante neuroleptoanalgesia combinada con anestesia local (bupivacaína 0,25% y lidocaína 1%) con bloqueo de los nervios pudendos. La técnica elegida en todos los pacientes fue combinada semicerrada, incluyendo los tiempos habituales de ligadura alta del pedículo hemorroidal con poligalactina 3/0, escisión y electrofulguración monopolar del paquete hemorroidal resecando el componente externo e interno, realizando el cierre parcial de los bordes de resección con sutura continua de poligalactina 3/0, finalizando el procedimiento con la colocación de tapón hemostático de gasa con vaselina sólida con cuerda de seguridad para extracción.

Postoperatorio

Los pacientes de nuestra serie iniciaron tolerancia oral 3 hs luego de finalizado el procedimiento. La analgesia utilizada en el postoperatorio fue 150 mg de diclofenac diluido en 500 ml de solución fisiológica en goteo continuo a 21 ml/hs, asociado a rescates con morfina diluida 0,2 mg en caso de dolor según escala analgésica de la OMS de 0 a 10 mayor a 5.

Alta y seguimiento

La media de estadía hospitalaria de todos los pacientes de la serie fue de 7.36 hs, con un rango entre 6 y 8 hs de internación.

Las indicaciones al alta se describen a continuación:

• 1er día postoperatorio: calor húmedo local y reposo relativo
• Dieta rica en fibras más líquidos
• Vaselina líquida una cucharada por la noche
• Aseo perianal post defecación
• Baño de asiento caliente (BAC) a partir del 2do día postoperatorio cada 6-8 hs
• Diclofenac 50 mg vía oral cada 8 hs
• Acetaminofeno 325 mg + Clorhidrato de tramadol 37,5 mg (Zaldiar®) hasta 3 comprimidos/día sólo si dolor
• Control de escala de dolor por encuesta on-line a completar por el paciente por 72 hs

Resultados

Se incluyen en este trabajo 34 pacientes operados durante el período comprendido entre el 1 de abril de 2018 y el 30 de marzo de 2019, 28 pacientes (82,35%) fueron mujeres y 6 pacientes (17,65%) hombres. El rango etario se encuentra entre 30 y 49 años, con una media de 39,26 años y una mediana de 39 años respectivamente. De los pacientes de nuestra serie, 58,82% (n=20) de los pacientes presentaban hemorroides Grado III y 41,18% (n=14) hemorroides Grado IV limitado a un sólo paquete hemorroidal. La estadía hospitalaria de todos los pacientes de la serie fue de 6 a 8 hs, con una media de 7.36 hs. El 5,88% de los pacientes (n=2) presentaron complicaciones 1 proctorragia leve sin descompensación hemodinámica inmediata y una complicación tardía en la que el paciente intercurrió que se resolvió a los meses de la cirugía.

Respecto del grado de satisfacción según la escala de Visik, 27 pacientes (79,42%) refirieron encontrarse en Grado I, 5 pacientes (14,70%) Grado II, 1 paciente (2,94%) Grado III y 1 paciente (2,94%) Grado IV.

Conclusión

La hemorroidectomía por técnica Semicerrada con anestesia local es un procedimiento seguro y eficaz para la resolución de la patología hemorroidal, disminuyendo los tiempos de estadía hospitalaria, sin modificar los estándares de la técnica cuando se realiza con anestesia raquídea, pudiendo entrar en protocolo de cirugía ambulatoria.

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