La obesidad es una enfermedad crónica que se define por una acumulación excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. De manera habitual, la obesidad se define mediante el índice de masa corporal (IMC), que resulta del cociente entre el peso en kilogramos (kg) y el cuadrado de la talla en metros. Así, se establece la siguiente clasificación (1):

– Obesidad de tipo 1 (leve): IMC 30,0-34,9 kg/m2

– Obesidad de tipo 2 (moderada): 35,0-39,9 kg/m2

– Obesidad de tipo 3 (mórbida): 40,0-49,9 kg/m2

– Obesidad de tipo 4 (extrema): ≥ 50,0 kg/m2

La obesidad actúa como factor de riesgo para el desarrollo de otras muchas enfermedades, entre las que destacan la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipemia, la apnea obstructiva del sueño, enfermedad de hígado graso y algunos tipos de cáncer.

En 2022, 2500 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales más de 890 millones eran obesos. Esto significa que el 43% de los adultos de 18 años o más (un 43% de hombres y un 44% de mujeres) tenían sobrepeso, lo que supone un aumento con respecto a 1990, cuando el porcentaje de adultos de 18 años o más con sobrepeso era del 25%. La prevalencia del sobrepeso variaba en función de la región: del 31% en las regiones de la OMS de Asia Sudoriental y África al 67% en la Región de las Américas. (1)

En 2022, alrededor del 16% de los adultos de 18 años o más en todo el mundo eran obesos. El 41% de los chicos y adolescentes de entre 5 y 17 años tienen sobrepeso y obesidad en Argentina en una proporción de 20,7% y 20,4% respectivamente.(2)

La prevalencia de la obesidad en todo el mundo aumentó en más del 100% entre 1990 y 2022. Considerado en tiempos como un problema de los países de ingreso alto, el sobrepeso va en aumento en los países de ingreso bajo y mediano.

Entre los posibles mecanismos responsables se han señalado los siguientes: el efecto mecánico del cúmulo de grasa visceral, la resistencia periférica a la insulina, el síndrome metabólico con diabetes mellitus de tipo 2 y dislipemia, el estrés oxidativo, el estado proinflamatorio y la disfunción endotelial. (3,4)

La cirugía bariátrica es una alternativa terapéutica eficaz en la obesidad mórbida refractaria al tratamiento médico, consiguiendo pérdidas de peso importantes que se mantienen en el tiempo, algo muy difícil de lograr con un tratamiento conservador basado en la dieta y el ejercicio, ha surgido como una estrategia prometedora para abordar la remisión de la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y la dislipidemia ofreciendo una alternativa para aquellos que enfrentan este desafío metabólico. (4)

La cirugía bariátrica induce, potencialmente, la remisión de la hipertensión arterial. Esto se debe, en gran parte, a los cambios que se producen a nivel hormonal, pues se normaliza la función del eje renina-angiotensina-aldosterona, alterado en el paciente obeso. Estos cambios hormonales son los responsables de que una semana después de la cirugía ya pueda verse una reducción de la presión arterial, antes incluso de que aparezca una pérdida de peso significativa. Además, otros factores que favorecen la reducción de la tensión arterial son el aumento de óxido nítrico y la mejora tanto de la función vasomotora como de la elasticidad aórtica.(4,5,6,7)

Por otro lado, los factores que favorecen la natriuresis se ven aumentados, como el péptido 1. Al aumentar la sensibilidad a la insulina, las moléculas relacionadas con la inflamación como la interleucina-6 o la proteína C reactiva disminuye, lo que ayuda a que se recupere la función del tejido adiposo perivascular, que inhibe la vasoconstricción de las arterias pequeñas. (3,5,6,7)

Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Federación internacional de Cirugía de la obesidad y trastornos metabólicos (IFSO), la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para la remisión de la diabetes mellitus tipo 2. Días después de la cirugía, el metabolismo de la glucosa comienza a mejorar. La pérdida de peso ocurre de forma más lenta, por lo que, aunque es un factor fundamental, no es el único que se encuentra detrás de la mejoría metabólica. Para explicarlo, algunos autores recurren al efecto “BRAVE”, acrónimo en inglés de los mecanismos subyacentes a la mejoría de la diabetes: desviación de flujo biliar, reducción del tamaño gástrico, reordenamiento anatómico intestinal, manipulación vagal y modulación hormonal. (7,8,9)

El balance energético negativo posterior a la cirugía es fundamental y se explica por la reducción del tamaño gástrico y por el aumento de la saciedad debido a cambios hormonales. Cuanto mayor sea el peso perdido, mayor será la remisión de la diabetes. Los ajustes del sistema endocrino se relacionan con el rápido vaciamiento gástrico y la llegada directa de los nutrientes al íleon. Hay un aumento de hormonas anorexígenas como el péptido YY y el péptido similar al glucagón 1 (GLP1).(7,8,9) Este último estimula la secreción posprandial de insulina e inhibe la de glucagón. Además, se produce una disminución de la hormona orexígena grelina, favorecida también por la manipulación del nervio vago durante la cirugía. Además, la desviación de la bilis hace que disminuya la absorción de la glucosa. Los ácidos biliares contienen el sodio necesario para que funcione el transportador sodio-glucosa SGLT1 y, por tanto, la absorción de glucosa se produce únicamente a nivel del asa común. (15)

Por otro lado, la composición de los ácidos biliares también se ve modificada tras la cirugía bariátrica. Esto, junto con los cambios anatómicos del intestino, la reducción de la ingesta de alimentos y los cambios inmunológicos repercute en la microbiota intestinal. Los géneros Firmicutes y Bacteroides predominan en la obesidad (16) y después de la cirugía desaparecen a favor de Escherichia y Akkermansia, asociándose esta última con la sensibilidad a la insulina. Es interesante destacar que estos dos géneros de bacterias también aumentan con el tratamiento antidiabético con metformina. (17)

Los triglicéridos disminuyen su concentración a partir de los tres meses tras la cirugía, por lo que existirían otros factores determinantes además de la pérdida de peso, puesto que aún no se ha producido de forma importante. La hipertrigliceridemia se relaciona con la resistencia a la insulina en sus bases fisiopatológicas y esto explicaría la disminución paralela de ambas tras la cirugía.

El aumento de los niveles de colesterol HDL también se relaciona con la disminución de la resistencia a la insulina, pero su nivel máximo se alcanza al cabo de 6 meses, por lo que la pérdida de peso juega un papel más importante en este caso. Además, la reducción de la grelina predominante en las técnicas restrictivas también favorece el aumento de HDL al interaccionar esta hormona con el metabolismo de la lipoproteína. Tras la cirugía, aumentan también los niveles de adiponectina, una lipocitocina relacionada con el metabolismo de los triglicéridos y de la glucosa. Esto junto con el aumento de GLP-1 favorece la disminución del riesgo de aterosclerosis, pues revierte la 21 disfunción endotelial promovida por la obesidad al reducir la resistencia a la insulina. A ello se suman las propiedades protectoras del endotelio que presenta el colesterol HDL.(12)

El BYPASS GÁSTRICO DE UNA ANASTOMOSIS (BAGUA) ha ganado importancia dentro del campo de la cirugía bariátrica y metabólica, al punto que se ha posicionado como la tercera técnica quirúrgica más empleada a nivel mundial desde su validación por la IFSO en el 2018.(13)

Dentro sus beneficios incluyen una adecuada pérdida de peso, mejoría de las comorbilidades asociadas a la obesidad y una baja tasa de complicaciones postoperatorias.(13)

En este estudio reflejamos bajo nuestra experiencia con el Bypass Gástrico de Una Anastomosis (BAGUA) a largo plazo con relación a la resolución de las comorbilidades asociadas a esta enfermedad.

 Objetivo

Presentar nuestra experiencia con el Bypass Gástrico de Una Anastomosis (BAGUA) en la resolución de comorbilidades asociadas a la obesidad como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia desarrollando un seguimiento en el lapso de cinco años.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo observacional transversal en el cual se incluyeron a todos los pacientes intervenidos de bypass gástrico tipo BAGUA en nuestro centro durante enero de 2017 y diciembre de 2018. Posteriormente se realizó revisión de historias clínicas y encuestas telefónicas a los pacientes que acudieron a control médico hasta el último año, con exclusión de aquellos que no respondieron al llamado. Expresamos los resultados en función de la remisión o no de las comorbilidades.

A todos los pacientes se les realizó una valoración preoperatoria protocolizada que incluyó: historia clínica, exploración física, estudio antropométrico, bioquímico, valoración complementaria para determinar la comorbilidad asociada, endoscopia o estudio radiológico esófago-gastro-duodenal, pruebas funcionales respiratorias, valoración psiquiátrica, valoración anestésica y consentimiento informado.

El seguimiento después de la cirugía se llevó a cabo con la siguiente periodicidad: 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses, y posteriormente de manera anual. En cada visita se llevó a cabo un control ponderal y de las variables antropométricas, y se efectuaron las determinaciones analíticas.

Se registraron las comorbilidades mayores: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia (DLP).

Se siguieron los siguientes criterios para el diagnóstico de las comorbilidades mayores: HTA, si TA > 140/90 mmHg; DM2, si HbA1c > 6,5 % o glucosa en ayunas > 126 dl; DLP, si TG > 150 mg/dl o LDL-Col > 160 mg/dl o HDL-Col < 50 mg/dl en las mujeres o HDL-Col < 40 en los hombres o en caso de recibir tratamientos para estas patologías.

Los criterios que se siguieron para determinar la resolución de las comorbilidades mayores fueron: HTA si TAS ≤ 140 mmHg y TAD ≤ 90 mmHg; DM2 si HbA1c < 6 % y glucosa basal < 100 mg/dl sin tratamiento al menos durante un año; DLP si TG ≤ 150 mg/dl, LDL-Col ≤ 160 mg/dl y HDL-Col ≥ 50 mg/dl en las mujeres o HDL-Col ≥ 40 en los hombres.

Con respecto al análisis estadístico realizado, se realizaron tablas descriptivas en Excel. Las variables continuas de distribución normal se han representado mediante la media y la desviación estándar (SD).

Variables estudiadas:

– Edad: años cumplidos desde el nacimiento hasta el momento de la cirugía.

– Sexo: hombre/mujer.

– Peso: en Kg en la consulta cuando se indica la cirugía.

– Peso en Kg recogido al mes, 3 meses, 6 meses, 1 año y 5 años tras la cirugía.

– IMC: determinado en la consulta cuando se indica la cirugía.

– Diagnóstico de DM en la consulta cuando se indica la cirugía y su control a lo largo de 5 años.

– Diagnóstico de HTA en el momento de la consulta cuando se indica la cirugía  y su control a lo largo de 5 años.

– Dislipemia en el momento de la consulta cuando se indica la cirugía  y su control a lo largo de 5 años.

De los 147 pacientes operados durante el 1 de enero de 2017 y 31 de diciembre de 2018 se logró hacer seguimiento a 70 de ellos, 54 mujeres (77%). Edad promedio de 43,7 ±11.6 años, IMC prequirúrgico de 44.9 ±6.8. La comorbilidad más frecuente fue la HTA (37%) seguida de la DM2 (27%) y la dislipidemia (21%). Tabla 1

Cumplido el lapso de seguimiento un 73% de los pacientes diagnosticados con DM2 habían suspendido toda medicación hipoglucemiante, lo mismo pasó con un 73% de hipertensos, por su parte el 66% de pacientes con dislipidemia preoperatoria remitieron su enfermedad.

Hay 39 pacientes diabéticos dentro del estudio, los cuales la mayoría de estos se encontraba con tratamiento para DM tipo 2 y solo 2 de ellos con tratamiento insulino requiriente. Después del bypass gástrico,  el 73.7% pacientes diabéticos dejaron de necesitar fármacos para el control glucémico. Los 2 pacientes insulinodependientes disminuyeron las unidades de insulina a aplicar en el primer año  tras la cirugía y al seguimiento hasta los 5 años retiraron la insulina de su tratamiento.

En la población había 54 pacientes hipertensos la cual el 73.1% (39 pacientes de 54) posterior al bypass normalizaron sus cifras de tensión arterial sin necesidad de seguir utilizando medicación antihipertensiva.

Un total de 30 pacientes sometidos a BAGUA tenían diagnóstico de dislipemia, el cual 20 pacientes (66,7%) experimentaron una remisión de la dislipemia después de ser intervenidos, lo cual es estadísticamente significativo. El restante manejaba cifras al límite y con variación en cada control.

El estudio realizado tiene una serie de limitaciones como son la población reducida (N=147), el control temporal (seguimiento a 5 años postcirugía) y la referencia a un único hospital.