Hernia Interna: complicación infrecuente en amputación abdominoperineal. Reporte de caso.

Descripción de caso

Paciente femenina de 49 años de edad sin antecedentes quien presenta adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto bajo T3N1M0 Estadio IIIB. Recibió tratamiento neoadyuvante con XELOX por 6 ciclos y radioterapia a pelvis 4500 cGy y Boost pélvico de 500 cGy. Tras 6 semanas de finalizada la radioterapia, se programa para amputación abdomino-perineal la cual es realizada sin complicaciones inmediatas. Al décimo día posoperatorio presenta un abdomen distendido, con aumento del peristaltismo, timpánico a la percusión, doloroso a la palpación de hipogastrio y asociado a defensa muscular voluntaria, con una colostomía vital pero no funcionante a gases ni a catarsis. Se decide insertar sonda nasogástrica la cual presenta un débito de 2000 cc de apariencia gástrica. Se realizan estudios de imagen (Ilustración 1, 2 y 3) y se verifican laboratorios de rutina dentro de parámetros normales.

Ilustración 1: Tomografía Computada de Abdomen y Pelvis doble contraste. Se observa dilatación de asas intestinales con apariencia de “saco herniario” (flecha grande), asociado a convergencia de vasos mesentéricos hacia el orificio herniario (flecha fina).

Ilustración 2: Tomografía Computada de Abdomen y Pelvis doble contraste. Se observa desplazamiento de estructuras circundantes a la hernia, además de reticulación de la grasa mesentérica adyacente y congestión de vasos mesentéricos.

Ilustración 3: Tomografía Computada de Abdomen Doble Contraste. Se observa dilatación y agrupación de asas intestinales.

Es llevada a quirófano por abdomen agudo de probable origen obstructivo encontrándose hernia interna pélvica posterior supravesical, la cual al liberarse no presenta compromiso en coloración ni movilidad del asa de intestino delgado que contenía (Ilustración 4 y 5). Se realiza cierre de peritoneo con sutura reabsorbible multifilamento y se cierra por planos. Paciente evoluciona satisfactoriamente sin requerimiento ninguna intervención quirúrgica posterior.

Ilustración 4: Laparotomía exploratoria. Hernia interna pélvica. Se observa asa intestinal delgada herniada en sitio operatorio previo.

Ilustración 5: Laparotomía exploratoria. Evisceración de asa intestinal herniada, donde no se evidencia compromiso vascular o lesión de la misma.

Discusión

La amputación abdominoperineal a pesar de ser una cirugía cruenta y de gran demanda técnica y de seguimiento posoperatorio, sigue siendo vigente en el enfoque terapéutico de tumores del tercio distal de recto en estadío clínico avanzado que no remite al tratamiento neoadyuvante. A pesar de los recaudos técnicos, no esta excenta de una gran morbilidad y las complicaciones incluyen desde la dehiscencia o rechazo de colgajo perineal hasta el tromboembolismo perineal, incontinencia urinaria, disfunción sexual y muerte.

Las hernias internas son la protrusión de un órgano a través de una apertura peritoneal o mesentérica. Tiende a afectar el género masculino y personas que cursan la quinta o sexta década de vida. En una entidad infrecuente que generalmente tiene un curso asintomático, se ha descrito un presentación de hasta 1% en autopsias. En caso de generar síntomas, se manifiesta con dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, náuseas, emesis o disminución en la expusión de flatos o catarsis. Los orificios herniarios son usualmente estructuras anatómicas preexistentes como forámenes, recesos y fosas. Por orden de frecuencia, las más prevalentes son la paraduodenal (53%), la pericecal (13%), las del foramen de Winslow (8%), transmesentérica y transmesocólica (8%), pélvica y supravesical (6%), mesocólica (6%) y transomental (1- 4%).⁷

Un retraso en el diagnóstico conlleva a estrangulamiento del asa afectada y aumento de la morbimortalidad, razón por la cual debemos tenerlo siempre en cuenta como diagnóstico diferencial.

Su etiología puede ser congénita (defectos en rotación intestinal en el periodo embrionario) o adquirida (antecedentes quirúrgicos, trauma, respuesta inflamatoria).
Con el advenimiento de la cirugía bariátrica y la cirugía de trasplantes, se ha observado un aumento en la presentación. Pacientes postquirúrgicos con síntomas de obstrucción intestinal parcial o total deben cumplir con el protocolo de tratamiento de reposo intestinal, inserción de sonda nasogástrica y realizar estudios de imagen complementarios. Ante la duda diagnóstica, la Tomografía Contrastada brinda una visión anatómica con alta tasa de fidelidad. Por tanto es fundamental reconocer los hallazgos radiográficos sugerentes de esta patología, como la agrupación de asas dilatadas en posiciones anómalas, el desplazamiento de estructuras adyacentes por efecto masa o la alteración de los vasos mesentéricos (torsión, ingurgitación o desplazamiento).¹⁰ Es usual operar a este tipo de pacientes por progresión de su sintomatología más que por la sospecha etiológica prequirúrgica.

Durante el intraoperatorio de este caso, se encontró un asa de intestino delgado protruyendo a través de la pelvis por debilidad del cierre peritoneal a este nivel, clasificándose como una hernia interna pélvica posterior supravesical (según la clasificación de Skandalakis),⁶ generando obstrucción mecánica sin compromiso vascular del asa.

Al ser pocos los casos descritos en la literatura, no se cuenta con una estadística en nuestro medio y el fin de esta revisión es reconocer la importancia de sospechar esta entidad.

Conclusión

Aunque la probabilidad de producirse una hernia interna después de la cirugía colorectal por vía abierta es muy baja; el riesgo es latente, pudiendo aumentar la morbimortalidad a corto plazo. Por lo tanto, debe ser tomada en consideración ante la presentación de signos y síntomas de obstrucción intestinal parcial o total posterior a una cirugía colorrectal. La conducta quirúrgica temprana es recomendada cuando existe una fuerte sospecha de la presencia de hernia interna postoperatoria, antes de que se manifiesten complicaciones sépticas e incluso la muerte.

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