Isquemia mesentérica aguda: a propósito de un caso

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una emergencia médica crítica que puede conducir a necrosis intestinal si no se diagnostica y trata rápidamente. En pacientes con enfermedad de Crohn (EC), la isquemia mesentérica es una complicación rara pero grave, con una alta tasa de mortalidad si no se maneja adecuadamente. En este artículo se presenta el caso de una paciente con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus no insulino dependiente, quien desarrolló isquemia mesentérica como complicación de su enfermedad inflamatoria intestinal. Se aborda el diagnóstico, manejo quirúrgico y la evolución clínica de la paciente, así como la revisión de la literatura sobre la relación entre la isquemia mesentérica y la enfermedad de Crohn.

La isquemia mesentérica aguda se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo hacia los intestinos, lo que puede llevar a necrosis intestinal y una rápida descompensación clínica, especialmente en pacientes con comorbilidades y patologías subyacentes. En pacientes con enfermedad de Crohn, la inflamación crónica del intestino puede predisponer a complicaciones vasculares, como la trombosis mesentérica, que puede conducir a la isquemia. Aunque no es común, la isquemia mesentérica debe ser considerada en el diagnóstico diferencial cuando un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal presenta un dolor abdominal agudo y signos de disfunción intestinal. Este caso describe la evolución de una paciente con enfermedad de Crohn que presentó una complicación aguda de isquemia mesentérica, destacando la importancia del diagnóstico precoz y el manejo quirúrgico adecuado.

Este trabajo se basa en un análisis retrospectivo de un caso clínico de isquemia mesentérica aguda secundaria a enfermedad de Crohn. Se revisaron los antecedentes médicos, los estudios diagnósticos y la evolución postquirúrgica de la paciente, quien fue tratada en el Hospital Dr. Federico Abete. Además, se consultaron publicaciones científicas y artículos relevantes sobre la isquemia mesentérica y su relación con la enfermedad de Crohn para contextualizar el caso dentro de la literatura médica actual.

Datos del Paciente:

• Edad: 66 años
• Género: Femenino
• Patológicos: Hipertensión arterial (HTA), DBT (DMNIR).
• Medicación habitual: Losartán, metformina.
• Quirúrgicos: Colecistectomía laparoscópica (2018), histerectomía total por miomatosis uterina, cesárea mediana hace 28 años.

Motivo de Consulta: Dolor abdominal.

Enfermedad Actual

La paciente se presentó con un cuadro de dolor abdominal de inicio súbito, con predominio en el hemiabdomen superior, asociado a náuseas pero sin vómitos. El dolor se valoró en 7 en la escala de EVA, y la paciente no presentó otros síntomas relevantes. En el examen físico, se observó un abdomen blando y doloroso en los cuatro cuadrantes, sin signos de irritación peritoneal.

Examen Físico:

• Signos vitales: TA 150/100, FC 100, FR 18, SatO2 97%, Temp 36°C.
• Generalidades: Estable hemodinámicamente, alerta, consciente, orientada, afebril, mucosa oral húmeda.
• Tórax: Simétrico, expansible, con buena mecánica ventilatoria.
• Abdomen: Panículo adiposo presente, blando, depresible, doloroso en cuatro cuadrantes de predominio en hemiabdomen superior, sin masas palpables ni signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes. Gases y catarsis positivos.
• Tacto rectal: Sin lesiones externas, esfínter normotónico, ampolla rectal con materia fecal blanda. Manchado de guante peroxidasa negativo.
• Extremidades: Móviles, sin edemas.

Estudios Complementarios:

• TAC abdomen y pelvis con contraste oral: Informe verbal revela líquido perihepático, reticulación de grasa mesentérica y signos congestivos en vasos, altamente sugestivo de isquemia mesentérica.

• Laboratorio:
  • Hematocrito: 51%, Hemoglobina: 16.6 g/dL, Glucemia: 244 mg/dL.
  • Leucocitos: 18,600/μL.
  • Gasometría: pH 7.33, HCO3 15.6 mmol/L, BE -13.2.
  • CPK 1570 μg/L

Conducta Quirúrgica:

1. Laparotomía exploratoria con lavado y drenaje de cavidad abdominal.

2. Enterectomía de 1 metro a 1.5 metros del asa fija debido a necrosis intestinal

3. Abdomen abierto con compactación utilizando sistema de vacío.

Tiempo total del procedimiento 45 minutos.

La paciente fue enviada a terapia intensiva con evolución favorable. A las 48 horas, se llevó a cabo un segundo tiempo quirúrgico.

Conducta Quirúrgica:

Se evidencia vitalidad conservada en intestino remanente. Se realiza ileostomía + fistula mucosa en “caño de escopeta”.

Se cierra abdomen por planos, retorna paciente a UTI.

Evolución clínica:

La paciente fue extubada a las 72 horas y trasladada a sala común con inicio progresivo de alimentación enteral ( se coloca sonda foley en fistula mucosa para alimentación) y oral.

Tras 11 días de recuperación, es externada, pero reingresa posteriormente a los 3 días  por debilidad y dolor abdominal. Los estudios de laboratorio indicaron insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria a ileostomía de alto debito.

Se decide optimizar a la paciente con plan de rehidratación, dieta parenteral, enteral y oral, clorhidrato de loperamida con lo que mejora su función renal y parámetros de nutrición.

Se programa cirugía de reconstrucción intestinal a las 4 semanas del primer procedimiento.

Se realiza confección de ileostomia y fistula mucosa, se exteriorizan las mismas, se confecciona entero entero anastomosis termino terminal, se cierra sitio de ostoma, paciente pasa a sala común. Con evolución clínica favorable y alta a los 5 días postquirúrgicos.

La anatomía patológica reportó enteritis isquemica.

Posteriormente el informe definitivo de la tomografía inicial reportó: Signos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal, con mayor sospecha de enfermedad de Crohn, evidenciando engrosamiento simétrico y circunferencial del íleon proximal y colon descendente, ingurgitación vascular centromesentérica, y presencia de líquido libre leve.

Discusión: Este caso resalta los retos asociados con el diagnóstico y manejo de la isquemia mesentérica, una entidad clínica de alta mortalidad si no se interviene a tiempo. Los factores de riesgo presentes en la paciente, como hipertensión arterial, diabetes mellitus y antecedentes quirúrgicos, pudieron haber contribuido al desarrollo de esta condición.

La intervención en dos tiempos quirúrgicos fue crucial para la supervivencia de la paciente. La cirugía de control de daños permitió estabilizar la condición aguda y prevenir complicaciones mayores, mientras que el manejo en UTI proporcionó un soporte hemodinámico y metabólico adecuado. El segundo tiempo quirúrgico confirmó la viabilidad intestinal restante y permitió restablecer el tránsito mediante una ileostomía con buena funcionalidad.

Desde un punto de vista multidisciplinario, la colaboración entre cirugía, medicina interna y cuidados críticos resultó fundamental. Es destacable que la paciente toleró las fases posteriores de tratamiento, incluyendo la alimentación enteral por fistula y la anastomosis definitiva, reflejando una evolución favorable que excede las expectativas habituales en casos similares.

En la literatura, se reporta que la tasa de mortalidad en casos de isquemia mesentérica puede superar el 60% cuando no se realizan intervenciones  tempranas. Sin embargo, la rápida actuación diagnóstica, y  enfoque escalonado del tratamiento en este caso, fueron decisivos en el pronóstico positivo.

La isquemia mesentérica es una complicación poco frecuente pero potencialmente grave en pacientes con enfermedad de Crohn, especialmente en fases de actividad severa o enfermedad crónica prolongada. Diversos estudios y reportes de casos han documentado un mayor riesgo de trombosis mesentérica en estos pacientes debido a un estado protrombótico asociado a la inflamación crónica, disfunción endotelial, inmovilidad prolongada, y tratamiento con corticosteroides. Según evidencia actual, la incidencia de trombo embolismo venoso y arterial en la enfermedad de Crohn es significativamente mayor en comparación con la población general, lo cual puede predisponer a isquemia intestinal y necrosis si no se diagnostica y trata oportunamente (Zhu et al., 2022; Bernstein et al., 2021).

En la literatura, se han reportado casos de isquemia mesentérica como manifestación inicial o complicación tardía en la enfermedad de Crohn, a menudo con hallazgos similares a los presentados en este caso, como engrosamiento parietal simétrico, reticulación mesentérica, y signos inflamatorios en vasos (Akram et al., 2020). La afectación vascular puede originarse tanto por trombosis venosa mesentérica secundaria como por inflamación directa del mesenterio, complicaciones que incrementan la mortalidad si no se identifican precozmente.

En este contexto, resulta fundamental correlacionar los hallazgos tomográficos con la clínica, los antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, y estudios complementarios de laboratorio (coagulación, dímero-D, marcadores inflamatorios) para confirmar el diagnóstico. Un enfoque multidisciplinario y la intervención oportuna, como en este caso, son esenciales para prevenir complicaciones mayores y optimizar el pronóstico de la paciente.

Bibliografía

1. Pérez, J. A., García, M. F., & Martínez, L. M. (2020). Isquemia mesentérica aguda: revisión de los principales hallazgos radiológicos y su diagnóstico. Radiología, 62(3), 145-155. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.03.008
2. Sociedad Mexicana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (2022). Enfermedad de Crohn: Aspectos patológicos, complicaciones y tratamiento quirúrgico. Revista de la Sociedad Mexicana de Cirugía Bariátrica y Metabólica. Recuperado de https://smiba.org.ar/curso_medico_especialista/lecturas_2022/Enfermedad%20de%20Crohn%202.pdf

Martínez, R. D., & Pérez, G. H. (2021). Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal en América Latina: una revisión crítica. Gastroenterología y Hepatología, 45(5), 256-267. https://doi.org/10.1016/j.gastro.2021.04.004