INTRODUCCIÓN 

La cirugía bariátrica es el tratamiento que resulta más efectivo a largo plazo en el tratamiento de la obesidad mórbida, más aún luego de reiterados tratamientos previos para la mejora de los hábitos alimentarios, de forma que puede mantener la pérdida de peso a lo largo del tiempo con mejoría o resolución de las diversas comorbilidades1,2, como así también reducción de la mortalidad3,4. 

En general, las diferentes técnicas quirúrgicas en el postoperatorio incitan a una significativa reducción en la ingesta de alimentos, con lo cual aumenta el riesgo de deficiencia nutricional, aumentando este año tras año en la etapa post quirúrgica. Es por eso que resulta fundamental el seguimiento de la ingesta de nutrientes tras la cirugía bariátrica por parte de un equipo multidisciplinario con especialización y amplia experiencia en las diferentes técnicas quirúrgicas, de modo tal que sea preciso y veloz para así detectar precozmente el déficit de macronutrientes y micronutrientes5. 

Las técnicas de cirugía bariátrica se dividen en 3 tipos: cirugía restrictiva, cirugía malabsortiva y técnicas mixtas restrictivas-malabsortivas6. En los procedimientos restrictivos, el descenso de peso se logra por una reducción de la ingesta, mientras que en las técnicas malabsortivas el efecto de la cirugía se debe a una derivación de las áreas absortivas y secretoras del estómago e intestino delgado. La gastrectomía tubular es un procedimientos exclusivamente restrictivo, mientras que la derivación biliopancreática (DBP) y la derivación biliopancreática con cruce duodenal son técnicas fundamentalmente malabsortivas. Tanto el “bypass gástrico” o derivación gástrica en Y de Roux, así como el bypass tipo BAGUA son técnicas mixtas restrictivas-malabsortivas, en donde se combina saciedad precoz con malabsorción moderada, resultando las mismas en las técnicas quirúrgica más utilizadas en la actualidad, y de referencia en la cirugía bariátrica7. Las deficiencias nutricionales son más frecuentes en procedimientos malabsortivos que en las técnicas restrictivas, observándose en las últimas una inferior pérdida de peso. 

Según el Consenso Intersocietario de Cirugía Bariátrica y Metabólica, el déficit de hierro prequirúrgico varía entre un 7,7% y 44%, determinado en un hemograma completo con hemoglobina, hematocrito, ferremia, capacidad de saturación total del hierro y la saturación de transferrina, resultando indispensable solicitar metabolismo de hierro antes de la cirugía26- 28. 

Hierro 

El hierro es protagonista en funciones vitales como el transporte y almacenamiento de oxígeno, la fosforilación oxidativa, el metabolismo de neurotransmisores y la síntesis de DNA y RNA. Los valores de hierro presentes en el organismo se regula a nivel del proceso de absorción, que se ubica a nivel de duodeno y yeyuno proximal. Tomando en cuenta la incorporación con la dieta, cerca del 20% del hierro está unido a grupos hemo y procede de la hemoglobina y la mioglobina de la carne; el hierro no hemo se encuentra en algunos vegetales y legumbres y, en menor medida, en los lácteos. La absorción del hierro hemo resulta más eficaz, llegando al 40% de la ingesta, mientras que el hierro no hemo tiene una tasa de absorción que varía según los demás constituyentes de la dieta. El hierro no hemo es liberado a nivel gástrico en forma de ión férrico y necesita de la secreción gástrica ácida para transformarse en ión ferroso previo a su absorción por el enterocito, que se incrementará gracias a factores facilitadores de la acidez tales como la vitamina C. De modo contrario, puede interferir en la absorción de hierro la disminución de la producción ácida gástrica, así como determinados componentes de alimentos como el ácido fítico (cereales), el ácido oxálico (espinacas, acelgas, té, chocolate) o la presencia de otros nutrientes como el zinc o el calcio que pueden resultar inhibidores competitivos. La RDA de hierro en adultos es de 8 mg al día para varones y mujeres de más de 50 años, y de 18 mg al día para mujeres de edad inferior a 50 años. 

La prevalencia de anemia en el paciente con obesidad antes de la cirugía bariátrica es aproximadamente del 20%8,9. La incidencia de déficit de hierro y anemia ferropénica tras la cirugía bariátrica es variable según el tipo de cirugía, el tiempo de seguimiento, la definición empleada y el uso de suplementos polivitamínicos. Los estudios que han evaluado técnicas restrictivas puras como la banda gástrica ajustable laparoscópica10,11 o la manga gástrica12, no han encontrado ningún impacto significativo sobre el metabolismo del hierro a los 12-24 meses. Tras BGYR o DBP, se diagnostica anemia entre el 10 y el 40% de los casos10,13- 17 (Tabla 1). Con estas técnicas se producen modificaciones del tracto digestivo y de los hábitos dietéticos que favorecen el déficit de hierro18,19: 

• Disminución de la ingesta de carnes rojas por intolerancia. 

• Disminución de la secreción ácida gástrica por resección de estómago proximal, con el consiguiente déficit relativo de células parietales. 
• Exclusión del duodeno, principal lugar de absorción del hierro molecular y del hierro hemo, que no es posible compensar en el resto de superficie absortiva del intestino delgado. Esto explica la protección relativa frente al déficit de hierro en pacientes con DBP con cruce duodenal frente a BGYR. 

Tabla 1 

Incidencia de déficit de hierro y anemia tras cirugía bariátrica22 

Otros posibles factores implicados en menor medida en la aparición de deficiencia de hierro serían los siguientes: 

• Pérdidas por sangrado gastrointestinal en relación con asas de intestino delgado excluidas o úlceras marginales en las anastomosis. 
• Enteropatía pierde-hierro, en relación con daño y excreción de células del epitelio intestinal (con sus depósitos de hierro libre) asociado a sobrecrecimiento en asa ciega. 
• Pérdida de peso, aunque existe evidencia limitada sobre la mínima influencia de la cantidad y velocidad de reducción ponderal sobre el grado de déficit de hierro. 

Además de los factores descritos, existen grupos de especial riesgo para desarrollar déficit de hierro y anemia así como de sus complicaciones (necesidad de transfusión o de hospitalización), como las mujeres en edad fértil. Este aumento del riesgo se debe en parte a depósitos de hierro pre-cirugía más bajos, fenómeno que también se traduce en gran variabilidad en el tiempo de aparición del déficit (de meses a años)18. La recuperación de la menstruación en el post-operatorio puede contribuir a aumentar las tasas de ferropenia, se ha documentado reducción de las irregularidades menstruales del 40,4% antes de la cirugía al 4,6% tras reducción ponderal masiva20. En mujeres con menstruación abundante, se recomienda tratamiento profiláctico con suplementos adicionales de hierro, por alto riesgo de desarrollar anemia ferropénica21. 

Aunque el déficit de hierro se considera el principal factor causante de anemia tras cirugía bariátrica, muchos estudios incluyen el diagnóstico de anemia de forma imprecisa. La ferritina es el parámetro fundamental para valorar los depósitos corporales totales de hierro y la reducción de sus niveles séricos es diagnóstica de déficit de hierro. La ferritina además se comporta como un reactante de fase aguda y marcador de inflamación, de tal manera que, en estados inflamatorios tales como la obesidad, aumenta independientemente del estatus de hierro. Se requiere una adecuada interpretación de los parámetros del metabolismo del hierro para un correcto diagnóstico diferencial entre anemia ferropénica y anemia asociada a inflamación crónica (Tabla 2). Se recomienda seguimiento periódico de estos parámetros en función del tipo de cirugía y la evolución clínica de cada caso21-23. 

En la Argentina no existe un multivitamínico (MVM) que cubra las especificaciones que se determinan internacionalmente, por lo que se recomienda la combinación de suplementos para cubrir las recomendaciones nacionales e internacionales. La suplementación nutricional diaria mínima para los pacientes con GT y BGYR debe incluir: 

• Dos multivitamínicos minerales (cada uno debe contener hierro, ácido fólico y tiamina). (Alto NE). 
• Calcio: 1200 a 1500 mg de calcio elemental (en dieta y como suplemento en dosis divididas). (Alto NE). 
• Vitamina D: al menos 3000 UI titulado hasta alcanzar niveles de 25(OH)D mayor de 30 ng/mL o igual. (Muy alto NE). 
• Vitamina B12. (Alto NE). 
• El hierro total suministrado debe ser de 45-60 mg a través de MVM y suplementos adicionales. 

Tabla 2 

Diagnóstico diferencial entre anemia ferropénica y anemia asociada a trastornos crónicos23 

En cuanto al hierro Hierro Los pacientes con bajo riesgo de desarrollar ferropenia luego de la cirugía bariátrica (hombres y aquellos sin historial de anemia) deben recibir al menos 18 mg de hierro contenido en el multivitamínico mineral (bajo NE). Las mujeres que menstrúan y los pacientes sometidos a BGYR, GT, DBP/SD deben tomar al menos 45-60 mg/día de hierro elemental (incluyendo el aportado por el MVM) (bajo NE). La suplementación de hierro debe darse alejada de la ingesta de calcio, antiácidos y comidas ricas en fitatos o polifenoles (muy bajo NE)25. 

Está ampliamente aceptada la necesidad de suplementación de micronutrientes de forma empírica durante toda la vida tras cirugía bariátrica21-23, aunque no existen estudios controlados sobre el tipo y las dosis que deberían emplearse. Para el déficit de hierro son preferibles los compuestos ferrosos, tipo fumarato, sulfato o gluconato, en dosis de 150-300 mg/día de hierro elemento, dividido en 2 ó 3 tomas. Para optimizar su absorción deben evitarse formulaciones de liberación prolongada, tomar con el estómago vacío, añadir vitamina C simultáneamente y evitar alimentos que interfieren en la absorción (té, cereales con fibra y alimentos ricos en calcio)18-24. Si no se objetiva mejoría en unos meses se debería aumentar la dosis, que en mujeres con menstruación puede alcanzar los 390 mg. En caso de intolerancia digestiva (nauseas, molestias epigástricas, estreñimiento), se debe probar a tomar con alimentos, elegir preparados líquidos y reducir la dosis, (se traducirá en aumento del tiempo de corrección del déficit)18. 

Si no se obtiene respuesta con el tratamiento oral o no se cumple, sobre todo en pacientes sintomáticos y/o con Hemoglobina inferior a 10 g/dL, se debe valorar tratamiento parenteral18,21. En casos extremos, en los que persista hemoglobina por debajo de 10 g/dL por fracaso del tratamiento oral y parenteral, se podría recurrir a transfusiones o intervención quirúrgica, como reversión del bypass o conversión a otra técnica, e incluso histerectomía en mujeres con anemia refractaria y menstruación18. Si la corrección a largo plazo de la anemia no se consigue, deben excluirse otras causas de anemia persistente, como anemia por trastornos crónicos, causas endocrinológicas o déficit de folato y vitamina B12 concomitantes18,19. 

MATERIAL Y MÉTODO 

El grupo estudiado es de 50 pacientes femeninas, con una edad promedio de 40,6 ± 17,4 años, que se realizaron cirugía bariátrica de acuerdo a los criterios de selección basados en el Consenso Intersocietario de Cirugía Bariátrica y Metabólica, en el Centro de Obesidad y Enfermedades Metabólicas de Malvinas Argentinas, entre los años 2021 y 2023. 

Estos pacientes fueron seleccionados ya que viven en el Municipio Malvinas Argentinas y no cuentan con obra social, por lo cual se realizan controles en el laboratorio del hospital y los resultados de los mismos pueden ser cotejados en el sistema intrahospitalario. 

Se analizaron estudios de laboratorios de hemograma completo de los últimos 2 años postoperatorios, teniendo en cuenta principalmente valores de hematocrito y hemoglobina cuyos parámetros normales se consideraron de 36-46% y de 12-16 g/dl respectivamente y fueron volcados y comparados en tabla de excel de elaboración propia. 

Se determinó parámetro para anemia ferropénica a aquellos pacientes con valores menores a 12 g/dl de hemoglobina y menor a 36% de hematocrito. 

Suplementación 

Las pacientes recibieron por protocolo, desde el primer mes postoperatorio, suplementación de vitaminas y minerales a través de los complejos vitamínicos Supradyn® y Verocca® durante los primeros meses. Luego, por cuestiones de disponibilidad de los mismos, se optó por cambiar a Graviton®, no resultando esto en cambios de los valores de laboratorio y, en casos específicos de deficiencia de hierro, se suplementó además Sulfato Ferroso. 

RESULTADOS 

La cantidad de personas de acuerdo a las diferentes técnicas quirúrgicas fueron: 8 personas que se realizaron Manga Gástrica, 6 Bypass en Y de Roux, 35 Bypass Bagua y 1 SADIS

(Gráfico 1) 

Se observa también al comparar las diferentes técnicas quirúrgicas y los valores de laboratorio encontrados, que las cirugías llamadas “malabsortivas mixtas” (Bagua e Y de Roux) representaron el 88,89% del total de pacientes con anemia ferropénica (Gráfico 4).

CONCLUSIONES 

Resulta de gran importancia en pacientes femeninas sometidas a cirugía bariátrica alcanzar una buena adherencia a una suplementación adecuada de vitaminas y minerales para prevenir el desarrollo de deficiencias nutricionales, como así también una correcta alimentación con el seguimiento nutricional y clínico correspondiente, prestando especial atención en las cirugías de tipo “mixtas” como el Bypass Bagua. Sin embargo, no deben descartarse patologías ginecológicas que puedan ser parte de dichas deficiencias o causantes de las mismas, motivo por el cual se sugiere en dichos casos una derivación temprana a una especialista para corregir estos cuadros de forma adelantada y tomar así los recaudos pertinentes para garantizar el mayor cuidado de la etapa postquirúrgica posible.