16 octubre, 2021

Tratamiento conservador con oxigenoterapia en el neumotórax penetrante, reporte de un caso.

SIU: SACD2021;1503:027

Autor de contacto: luis.sanchz0415@gmail.com

Aceptado: 20 de Enero de 2021

Resumen

La lesión torácica en traumatismo ocurre en el 20% al 25% de los pacientes con trauma, lo que resulta en 16.000 muertes al año en los estados unidos. Las lesiones en el tórax pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. De acuerdo a su etiología y a sus manifestaciones clínicas se evalúa la estrategia terapéutica.

 

Presentamos un paciente masculino de 29 años de edad con Neumotórax Derecho Pequeño (Clasificación Británica de Neumotórax) secundario a Traumatismo penetrante de tórax quien por hallazgos imageneológicos y evolución clínica se decide tomar conducta conservadora con oxigenoterapia con observación hospitalaria de 24 horas presentando re expansión pulmonar completa.

El trauma esplénico inadvertido, no es infrecuente, y su diagnóstico temprano es de mucha importancia para disminuir los riesgos de morbimortalidad.

Presentamos un paciente con Síndrome de Down que presentó un hematoma esplénico Grado III roto, con diagnóstico tardío, con hipotensión durante su observación y que requirió conducta quirúrgica, con evolución favorable, posterior a la misma.

 

Objetivo

Conocer la alternativa del manejo expectante y conservador del neumotórax  de etiología traumático penetrante, a fin de evitar complicaciones que puedan producirse.

Introducción

El Neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural dado por la comunicación entre los espacios pleural y alveolar, comunicación entre la atmósfera y el espacio pleural o ante la presencia de un organismo productor de gas.1,7

La presión intrapleural es subatmosférica durante todo el ciclo respiratorio, y es el resultado de las fuerzas elásticas opuestas del pulmón y de la pared torácica. La entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca una pérdida de la presión negativa intrapleural y el pulmón tiende a colapsarse por su propia fuerza retráctil.

El neumotórax puede clasificarse, según su etiología (Tabla 1), en espontaneo y adquirido. El espontaneo es aquel que ocurre en ausencia de antecedente traumático o iatrogénico que lo justifique, este se divide a su vez en:

a) Primario, cuando no hay evidente enfermedad pulmonar, ocurre en individuos aparentemente sanos. Afecta a los jóvenes con un pico de incidencia entre los 20 y 40 años habitualmente fumadores;

b) Secundario, cuando hay enfermedad pleuropulmonar. Suele aparecer en personas de mayor edad, en donde el EPOC, es la causa mas frecuente y la probabilidad de neumotórax es mayor.3,7 

El neumotórax adquirido se subdivide en:

a) Iatrogénico, producto de procedimientos invasivos a nivel torácico, como toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia pleural y cateterización venosa. Otra forma es el barotrauma, la cual es frecuente en paciente bajo asistencia respiratoria mecánica;

b) Traumático, producto de una lesión en región torácica o abdominal de manera abierta o cerrada.3,7

 

Tabla 1

 

Otra clasificación mundialmente conocida es el Consenso Europeo (Británico) de Neumotórax, donde consideran Neumotórax Pequeño a la medición entre ambas pleuras menor a 2 cm, y Grande cuando es mayor a 2 cm.6,10

 

Objetivo

Conocer la alternativa del manejo expectante y conservador del neumotórax  de etiología traumático penetrante, a fin de evitar complicaciones que puedan producirse.

 

Reporte de caso

Paciente masculino de 29 años de edad sin antecedentes relevantes quien ingresa  a Shock Room por herida cortopunzante en región toracoabdominal posterior derecha asociado a enfisema perilesional y disnea clase funcional II/IV. A su ingreso paciente lucido, levemente taquipneico, con herida de bordes irregulares con escaso sangrado, sin traumatopnea. A la auscultación pulmonar, leve disminución del murmullo vesicular basal derecho. Ruidos cardíacos taquicárdicos con ritmo sinusal. Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación.

Se realiza E-FAST (Evaluación ultrasonográfica enfocada para traumatismos extendida) con resultado negativo. Se solicita TC de Tórax y Abdomen según protocolo de Trauma visualizándose Neumotórax derecho pequeño (menor a 2 cm) (Imagen 1) y ausencia de Neumoperitoneo sin afectación orgánica aparente. La medición del grado de colapso pulmonar y la estabilidad hemodinámica y ventilatoria del paciente, nos permitió tomar una estrategia terapéutica expectante que incluía reposo relativo, observación y oxigenoterapia.

 

Imágen 1: TC de tórax de ingreso donde se reconoce Neumotórax pequeño.

 

La observación en la guardia de Cirugía General tuvo una duración de 24 horas con administración de oxígenoterapia a 10 /min. por mascara. El paciente se mantuvo estable, con buena oxigenación y mejoría de la disnea posterior al inicio de oxigeno, logrando mantener menos de 22 r/min.

A las 12 horas de su ingreso, se realiza control imageneológico con TC de tórax simple (Imagen 2) donde se reconoce parénquima pulmonar derecho expandido. Se continua con vigilancia clínica y oxigenoterapia con descenso del flujo de manera progresiva hasta su suspensión.  Ante estabilidad clínica y con un nuevo control imageneológico con Rx de tórax con re expansión pulmonar, se decide dar egreso hospitalario con signos de alarma y recomendaciones.

 

Imágen 2: TC de tórax control a las 12hs de ingreso donde se evidencia re expansión del parenquima pulmonar.

 

Se cita paciente a las 72 horas de su alta para control clínico y radiológico donde se constata ausencia de síntomas respiratorios y ausencia de Neumotórax en Rx de tórax control. Se da alta y continua seguimiento por consultorio externo de Cirugía de Tórax.

 

Discusión

La Región Toracoabdominal de Gregorie esta comprendida entre la linea mamilar y el reborde costal inferior por cara anterior, la punta de la escápula y borde costal inferior por posterior y, los límites mediales fueron esternón y columna vertebral.1,5

La lesión torácica ocurre en el 20% al 25% de los pacientes con trauma, lo que resulta en 16.000 muertes al año en los estados unidos. Las lesiones en el tórax pueden ser causadas por penetración (proyectiles, navajas, agujas), fuerzas contundentes, desaceleración repentina, explosiones o ingesta de sustancias toxicas. De acuerdo a su etiología y a sus manifestaciones clínicas se evalúa la estrategia terapéutica.5

La evaluación inicial sigue el estándar ATLS. El examen físico debe evaluar la presencia o ausencia de ruidos respiratorios, presencia de contusiones o deformidad de la pared torácica, lesiones penetrantes. El control imageneológico, ya sea por Rx o TC,9 cumplen una herramienta diagnostica fundamental en la evaluación del traumatismo torácico. Por otra parte, el uso del E-FAST en trauma torácico y abdominal es ampliamente usado, la sensibilidad para identificar neumotórax (69% frente a 37%) y hemotórax (48% frente a 29%) fue favorable en comparación con la Radiografía de Tórax, sin embargo, se debe tener en cuenta que este estudio depende de la experiencia del operador, y la sensibilidad podría ser menor frente a otro método diagnostico.5,11

Ante el diagnostico de Neumotórax, se debe reconocer su origen, espontaneo o adquirido, a la vez que se debe tener en cuenta si se trata de un primer episodio o de una recidiva.3

La valoración y evaluación del grado de neumotórax debe acompañarse del estado clínico del paciente, no siempre el grado de colapso pulmonar esta relacionado con los síntomas, los cuales pueden ir desde dolor pleurítico homolateral, agudo o subagudo, hasta cierto grado de disnea.

Hay una serie de medidas generales que hay que imponer a todo neumotórax sea cual sea su tamaño y es el reposo y la oxigenoterapia, que ayudan a acelerar la reabsorción del aire intrapleural.2

En neumotórax podemos ofrecer cinco tipos distintos de tratamiento:3,4

  • Reposo, observación clínica y oxigenoterapia en régimen de ingreso hospitalario o domiciliario.
  • Drenaje pleural.
  • Pleurodesis.
  • Cirugía abierta.
  • Cirugía videotoracoscópica.

 

  1. Reposo, observación clínica y oxigenoterapia: Cuando se trata de un episodio de neumotórax menor del 10% y asintomático, en pacientes sin enfermedad respiratorio de base pueden ser tratados de forma expectante con reposos y preferiblemente observación hospitalaria durante las primeras 24 – 48 horas asociado a oxigenoterapia. Deberá permanecer en reposo con oxigeno continuo con posibilidad de seguimiento en consulta. Estas medidas favorecen la absorción de aire intrapleural y están indicadas en:
  • Neumotórax primario de pequeño tamaño (< 2 cm) y escasamente sintomáticos. Estos pacientes deben permanecer en observación hospitalaria de 12 a 24 horas y pueden ser dados de alta tras descartar la progresión del neumotórax mediante una nueva radiografía o TC de tórax. Se debe indicar reposo en domicilio, y aconsejar al paciente que acuda nuevamente al hospital si se intensifican sus síntomas (los pacientes que no tengan un fácil acceso al hospital deben ser ingresados). Debe realizarse un seguimiento ambulatorio hasta que se objetive una re expansión pulmonar completa.8
  • Neumotórax secundario de pequeño tamaño (apical o < 2 cm) y asintomáticos. Estos pacientes deben ser ingresados. Se aplicará oxigenoterapia durante su estancia hospitalaria. La inhalación de concentraciones altas de oxígeno (10 L/min) puede reducir la presión total de gases en los capilares pleurales (mediante la reducción de la presión parcial de nitrógeno), por lo que aumenta el gradiente de presión entre los capilares pleurales y la cavidad pleural, y se incrementa, por tanto, la absorción de aire intrapleural. Evacuación del aire intrapleural.
  • Neumotórax primario grande (> 2 cm): indicación de drenaje pleural. Ante un neumotórax hipertensivo tenemos la opción de ejercer aspiración por medio punción. Si la aspiración es exitosa y el pulmón permanece re expandido 6 horas después, el paciente puede ser dado de alta con las mismas premisas que en el neumotórax de pequeño tamaño. Otra alternativa es la succión o aspiración continua, dado que su aplicación acelera la salida de aire. Sin embargo, una evacuación rápida del neumotórax puede provocar un edema pulmonar por re expansión, que es más frecuente en neumotórax de mayor tamaño y en pacientes jóvenes, y suele manifestarse por tos, dolor torácico y disnea después de la inserción del tubo pleural.
  • Neumotórax secundario grande o sintomático: La indicación es la colocación del tubo de drenaje de 20 a 28 Fr de calibre, y posterior conexión a sistema de drenaje bajo agua. La utilización de catéteres de pequeño calibre (≤ 14 Fr) debe reservarse a casos muy concretos. El resto de consideraciones son similares a las expuestas en el Neumotórax primario.8

2. Drenaje pleural: La toracostomía con sonda es el procedimiento terapéutico mas común Indicado en Neumotórax mayores del 10%, en herida abierta del tórax, bilateral, sintomático, enfisema subcutáneo, neumomediastino y en todos los neumotórax espontáneos secundarios. Los tubos de drenajes finos, pueden utilizarse en neumotórax espontáneo primario, sobre todo si es el primer episodio y si el neumotórax no se acompaña de traumatismo, hemotórax, hidrotórax ni disfunción respiratoria. Los tubos de drenajes se conectan a sistemas unidireccionales que no permitan la entrada de aire en cavidad pleural, el más utilizado es el de tres cámaras.4,5

  1. Pleurodesis: Se reserva para pacientes que no puedan ser sometidos a toracotomía. Su objetivo es conseguir la unión de ambas pleuras por medio de distintos agentes (talco, clorhidrato de tetracicilina, bleomicina) que se administran mediante drenaje pleural o toracoscopía.4,5
  2. Cirugía: Se realiza por minitoracotomía axilar con pleurectomía parietal parcial o abrasión pleural, que a diferencia de la anterior preserva el plano extrapleural. En los últimos años gracias al desarrollo de las suturas mecánicas la resección de bullas es mucho más efectivo (Tabla 2).5

 

Tabla 2

 

  1. Cirugía videotoracoscópica (CVT): Con resultados similares a la cirugía convencional, pero es menos agresiva y tiene un periodo postquirúrgico más corto.

 

Recomendaciones finales

  • El control imageneológico, ya sea por Rx o TC, cumplen una herramienta diagnostica fundamental en la evaluación del traumatismo torácico.
  • Las mejoras en la imageneologia para pacientes con traumatismo de tórax incluyen el uso del E-FAST.
  • El reposo, la observación clínica y la oxigenoterapia son medidas que deben ser usadas en el tratamiento de todo Neumotórax independiente de su tamaño.
  • La observación clínica con una duración de 24 a 48 horas esta fuertemente recomendado, y debe estar acompañada de control imageneológico con el fin de evaluar el grado de re expansión pulmonar.
  • Se recomienda la aspiración continua ante el neumotórax que persiste mayor a las 48 horas con presiones entre -15 a -25 cm H2O.
  • La estrategia de clampear el tubo de 4 a 6 horas y realizar después un control radiográfico para confirmar re expansión pulmonar, también esta recomendado.

 

Conclusiones

La observación, el seguimiento clínico e imageneológico y el uso de oxigeno, son una alternativa terapéutica que debe ser usada en pacientes con Neumotórax pequeños. La oxigenoterapia no solo mejora la hipoxemia que se deriva de la alteración en la relación V/Q, sino que favorece la reabsorción del aire pleural.

 

Bibliografía

  1. Asociación Argentina de Cirugía, Manual de Trauma, Cap 6 Comisión de trauma de tórax, Pag 67 – 92
  2. Revista clínica Española, Urgencias en enfermedades de la pleura, Rev Clin Esp. 2013;213(5):242—250.
  3. Revista Cubana de Cirugía. Temas de actualización del manual de procedimientos de diagnostico y tratamiento en cirugia general. Actualizacion sobre Neumotórax, Dr. Benito Andrés Saínz Menéndez, Cir vol.52 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2013.
  4. Weissberg D, Refaley Y. Pneumothorax. Experience with 1199 patients. Chest 2000; 117: 1279-1285.
  5. Ninth Edition Trauma. Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques. Ravi K. Ghanta, Matthew J. Wall Jr, Kenneth L. Mattox. 561-566.
  6. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax, 57 (2002), pp 289-304.
  7. F. Garcia Rio, L. Borderias, C. Casanova, B. Celli, J. Escarrabill, N. González Mangado, et al. Normativa SEPAR: Patologia respiratoria y vuelos en avión. Arch Bronconeumol, 43 (2007), pp. 1001-1025.
  8. J. T. Rhea, S.A. De Luca, R.E. Greene. Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology, 144 (1982), pp. 733-736.
  9. O. Lesur, N. Delorme, J.M. Frogament, P. Bernadac, J.M. Polu. Computed tomography in the etiologic assessment of pneumothorax. Chest, 98 (1990), pp. 341-347.
  10. F.Rodriguez-Panadero. Revision y Puesta al Dia en patologia pleural. Rev española patologia toracica, 22 (2010), pp. 142-166.
  11. Mainieri Hidalgo, J.A. (2014). Trauma de Torax. San Jose, Costa Rica: Editorial Universidad de Costa Rica.

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