5 noviembre, 2024

¨UN DESAFIO POSIBLE: REPARACION DE HERNIA INGUINOESCROTAL GIGANTE¨

***Caiña Daniel, *** , *Rivera Rocabado Dimar *, ­­*Henry Guzman*, *Cordoba Valeria*, *Rivera Diego*

***Jefe de Servicio de Cirugía General y Mini Invasiva del Hospital de Trauma y Emergencias

Dr. Federico Abete. Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía (MAAC). Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva (SACD).

* Residentes Servicio de Cirugía General Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete.

PALABRAS CLAVE: HIG Hernia inguinal gigante. NPP neumoperitoneo progresivo, SCA síndrome compartimental abdominal, TBA Toxina botulínica A.

 

 

RESUMEN: La hernia inguinal gigante con pérdida de domicilio es poco común. Se diagnostica cuando el saco herniario se extiende por debajo del punto medio del muslo con el paciente en bipedestación. La reparación de estos defectos es un desafío debido al riesgo de desarrollar un síndrome compartimental abdominal. Cualquiera que sea el abordaje, se debe realizar una preparación de la cavidad abdominal previo al tratamiento quirúrgico para disminuir el riesgo de un síndrome compartimental abdominal

INTRODUCCION:

La hernia inguinal gigante (HIG) con pérdida de domicilio es poco común y es el resultado de la negligencia y el miedo al procedimiento quirúrgico. El impacto social es significativo; puede causar aislamiento social, temor a buscar atención médica y posteriormente un

 

empeoramiento de la afección.  Las hernias inguinales  gigantes con pérdida de

domicilio son aquellas cuyo saco representa al menos el 20% de la cavidad abdominal y se extiende como mínimo hasta el tercio medio del muslo representa un desafío debido al riesgo de desarrollar un síndrome compartimental abdominal (SCA), producido al reintroducir súbitamente el contenido herniado en la cavidad abdominal que ha disminuido de capacidad. El objetivo de este trabajo es presentar el caso de un paciente con HIG con pérdida de domicilio, tratado exitosamente con neumoperitoneo progresivo preparatorio (NPP) y plastía libre de tensión con técnica de Lichtenstein.

CASO CLINICO:  Paciente de sexo masculino de 54 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial sondado cronico por hiperplasia prostática benigna, antecedente quirurgico apendicectomizado hace 17 años , consulta por presentar tumoración en región inguinal izquierda de  40x 25 cm  irreductible  manualmente, con cambios tróficos de la piel(fig. 1).  La tomografía abdominal y pélvica con contraste endovenoso informó un voluminoso saco herniario con contenido de intestinales degadas, colonicas y omental, quedando el compartimento abdominal prácticamente vacío (fig. 2). Al inicio de la internación se colocó un catéter en flanco izquierdo según técnica de Seldinger, para la realización de N.P.P. En un período de 21 días se insuflaron diariamente entre 600 y 800 ml de aire hasta un volumen total de 12500ml (fig. 3). Se realizaron tres controles ventilatorios por espirometría, demostrando restricción respiratoria leve.

Durante la cirugía se realiza abordaje por medio de incisión mediana infraumbilical, evidenciando el descenso de todo el colon izquierdo en el saco al igual que asas intestinales delgadas y su respectivo epiplón mayor, se realiza maniobras de taxis las cuales no fueron favorables debido a las adherencias firmes que presentaban las asas intestinales colónicas con el saco motivo por el cual se decide realizar inguinotomia izquierda, se realiza apertura del saco y liberacion de adherencias firmes, posteriormente con maniobras de taxis se realiza reducion del contenido a la cavidad abdominal y posteriormente el defecto anatómico fue reparado con la colocación de una malla de polipropileno de 15 × 10 cm, según técnica de Lichtenstein (fig. 5). Se resecó el escroto remanente y un drenaje hemosuctor fue colocado antes del cierre de la herida.Posteriormente pasó a sala general y fue dado de alta al cuarto día. Los controles inmediatos y alejados hasta los 6 meses demostraron una buena recuperación psicofísica, y sin recurrencia.

FIGURA 1 HERNIA INGUINOESCROTAL IZQUIERDA GIGANTE
FIGURA 2 TAC ABDOMINO PERLVICA CON CONTRASTE ENDOVENOSO
FIGURA 3 NEUMOPERITONEO PREOPEREATORIO
FIGURA 4 Posoperatorio inmediato

DISCUSION: El tratamiento quirúrgico de la HIG con pérdida de domicilio difiere enormemente de los casos habituales de la hernia inguinal, debido a la dificultad técnica de la reparación y al alto riesgo de morbilidad y mortalidad, lo que implica un desafío para el cirujano. La reducción forzada de las vísceras a la cavidad abdominal puede producir un aumento súbito de la presión intraabdominal (PIA) y desencadenar un SCA, definido como una PIA sostenida > 20 mmHg que se asocia con falla orgánica múltiple. Para evitar estas complicaciones y obtener resultados satisfactorios después de la reparación quirúrgica se han propuesto varias técnicas. Dentro de las técnicas prequirúrgicas se encuentran la creación de NPP, la cual pretenden aumentar el volumen de la cavidad abdominal. En 1940 Goñi Moreno describió el NPP, el cual consiste en colocar un catéter intraperitoneal, a través del cual se insufla de manera progresiva un promedio de 14,000-20,000 cm3 de aire ambiente con el objetivo de ampliar la cavidad abdominal y así lograr una reducción visceral adecuada del saco herniario. Por otro lado, estabiliza la forma y la función diafragmática, mejora la función ventilatoria permitiendo la elongación de los músculos de la pared abdominal, adherenciólisis y disección neumática del saco herniario. No existe consenso en la literatura sobre la duración y el volumen óptimo de insuflación. Goñi-Moreno describe que termina el procedimiento cuando encuentra por palpación los flancos abdominales prominentes y a tensión. Por otro lado, Mayagoitia Gonzalez recomienda el mantenimiento del neumoperitoneo de 9 a 15 días en las HIG. En este caso se optó por realizar NPP durante 21 días de acuerdo a lo descrito por Goñi-Moreno, donde se administraron 500 cm3 de aire ambiente cada 24 horas para un total de aproximadamente 12,500 cm3 de aire ambiente. Hoy en día, el NPP y la TBA se utilizan principalmente para hernias incisionales abdominales gigantes y se han reportado en la literatura algunos casos aislados de estas técnicas para el tratamiento de la HIG. Otras técnicas disminuyen el contenido del saco herniario, también conocido como debulking, que consiste en la resección del colon, intestino delgado, epiplón, bazo, entre otros; sin embargo, se asocian a una alta tasa de complicaciones como dehiscencia, sepsis abdominal y fístulas intestinales. En nuestro caso no hubo dificultad para reducir el contenido herniario, por lo tanto, no fue necesario realizar el debulking.

CONCLUSION: En la actualidad no  existe una técnica estándar para la reparación quirúrgica de las hernias inguinales gigantes con pérdida de domicilio. El abordaje deberá adaptarse a la experiencia del cirujano, las características de la hernia y los recursos de cada hospital. Cualquiera que sea el abordaje, se debe realizar una preparación de la cavidad abdominal previo al tratamiento quirúrgico para disminuir el riesgo de un síndrome compartimental abdominal. El neumoperitoneo progresivo es un método seguro y fácil de realizar, previo al tratamiento quirúrgico de las grandes hernias inguinoescrotales que han perdido el domicilio. No solo permite una expansión de la cavidad abdominal, lo que disminuye el riesgo de un síndrome compartimental posquirúrgico, sino que, además, efectúa una disección neumática del saco herniario y de su contenido, facilitando su reducción durante el acto operatorio.

BIBLIOGRAFIA:

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  3. López Sanclemente MC, Robres J, López Cano M, Barri J, Lozoya R, López S, et al. Neumoperitoneo preoperatorio progresivo en pacientes con hernias gigantes de la pared abdominal. Cir Esp. 2013;91(7):444-9.
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