Íleo biliar colónico, una causa poco frecuente de obstrucción intestinal.

Introducción

El íleo biliar (IB) se describe como una obstrucción intestinal mecánica causada por la impactación de uno o más cálculos biliares en cualquier parte del tubo digestivo, principalmente en el intestino delgado, siendo el sitio más común el íleon distal.

La etiología es secundaria al paso de un cálculo biliar desde los conductos biliares o la vesícula biliar hacia el tracto gastrointestinal a través de una fístula enterobiliar (siendo la causa más común la fístula colecistoduodenal), la cual se forma por la presencia de episodios recurrentes de colecistitis aguda o secundaria al síndrome de Mirizzi, en el cual existe inflamación perivesicular crónica, generando adherencias entre la vía biliar y el tracto gastrointestinal, y posterior a ello la presión ejercida por el cálculo biliar produce necrosis de la pared vesicular, erosionándola y creando la comunicación bilioentérica.

La obstrucción intestinal en colon, como consecuencia de un cálculo biliar, es una enfermedad extremadamente rara, que suele desarrollarse en muy pocas ocasiones,  que suele ocurrir como consecuencia del paso de un cálculo de gran tamaño, a través de una fistula colecisto-cólica.

Caso clínico

Se trata de una paciente femenina de 79 años de edad, sin antecedentes de importancia, que consulta al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio y mesogastrio irradiado a región lumbar asociado a náuseas y emesis de tipo gastrobilioso, con ausencia de catarsis de 3 días, sin otra sintomatología.

Al examen físico se encuentra paciente estable termodinámicamente, alerta, lucida, orientada en las 3 esferas, con abdomen globoso, timpánico, con dolor a la palpación superficial y profunda, sin datos de irritación peritoneal, no presenta defectos de pared,  el tacto rectal escasa cantidad de heces.

Se solicitan estudios de laboratorios en el servicio de urgencias donde se destaca:

Glóbulos blancos elevados, con función renal alterada,  resto sin alteraciones.

Un estudio de radiografía simple de abdomen ( Fig. 1 ) donde se reconoce distensión de asas intestinales de predominio de abdomen superior izquierdo, e impresiona algunos niveles a dicho nivel.

Fig. 1

Ecografía abdominal:  Reporta, Vesícula biliar no visualizada durante el estudio, asas intestinales distendidas, de hasta 35 mm, con contenido propio, peristaltismo disminuido, a nivel de fosa iliaca derecha se observa en interior de asa imagen hiperecogenica que genera sombra acustica posterior de  28 mm  (lito ) ÿ dilatación retrograda, lo anteriormente descrito podría corresponder a ilio biliar.

Ante la sospecha de obstrucción intestinal mecánica, se solicita tomografía axial computada (TC) (Fig. 2-3) abdominal, para confirmar la causa de la obstrucción la cual Se visualiza en la luz del ángulo esplénico del colon imagen ovalada de mayor densidad la cual mide 14 x 10 mm, corresponde a lito biliar.

En relación a lo anterior se reconoce distención retrograda de asas intestinales gruesas de hasta 53 mm, y delgadas de hasta 35 mm, con niveles hidroaéreos.

Fig. 2

Fig.3

Debido al cuadro clínico y al aumento progresivo del deterioro clínico de la paciente, con aumento del dolor y distensión abdominal desde su ingreso, se decide realizar una intervención quirúrgica urgente.

Se lleva a cabo una laparotomía exploradora identificando: gran dilatación del intestino delgado en toda su extensión y marco cólico, con cambios ostensibles del calibre a nivel de colon sigmoide, donde se palpa el cálculo biliar impactado. Se realiza desimpactación del mismo, desplazándolo de forma proximal hacia colon ascendente, donde se lleva a cabo colostomía, extracción de cálculo biliar (Fig. 4-5) y cierre simple en dos plano de la misma.

No se realizan maniobras quirúrgicas sobre vesícula ni fístula colecisto-duodenal, se deja drenaje a la rafia colónica.

Fig. 4

Fig. 5

Durante el postoperatorio inmediato la paciente evoluciona favorablemente hasta la normalización de la diuresis y las cifras de creatinina, con mejoría de los leucocitos, tolera dieta al 3 día pop y el drenaje se retira al 4 día con debito serohemático con sedimento, con posterior egreso hospitalario al 5 día.

Discusión

El íleo biliar se trata de una enfermedad muy poco frecuente, que ocurre como complicación de la litiasis biliar, y ocurre del 1-4% de las causas de obstrucción intestinal mecánica. Se produce debido a la migración de uno o varios cálculos a través de una fístula biliodigestiva, que suelen desarrollarse en pacientes con cuadro de colecistitis aguda previa (25-75%), aunque también puede presentarse en pacientes sin historia de enfermedad biliar o incluso colecistectomizados.

Lo más frecuente es la instauración de una fístula colecisto-duodenal (65-75%), permitiéndose el paso del cálculo, que progresa a través del tubo digestivo hasta llegar a impactarse a cualquier nivel. Siendo la localización más frecuente de obstrucción el íleon terminal (70%), seguida de yeyuno-íleon proximal (25%), duodeno (5%), o colon (2%), y es más raro el desarrollo de una fistula colecisto-cólica (10-25%), que permita el paso directo del cálculo a colon o incluso fístulas colecisto-gástricas (5%).⁴

Es importante tener en cuenta el tamaño y la morfología del cálculo, ya que resulta difícil que cálculos menores a 2-2,5cm, generen obstrucción intestinal a nivel del intestino grueso, a no ser que exista una alteración de la dinámica intestinal, o bien una disminución de la luz del mismo, debido a enfermedad benigna, por ejemplo: una diverticulitis o bien un proceso maligno no diagnosticado. En el caso de nuestra paciente se trata de un cálculo de más de 5cm, impactado a nivel de sigmoides, sin enfermedad intestinal subyacente.

Síntomas: La presentación clínica clásica del íleo biliar es en una mujer mayor con obstrucción subaguda episódica. La obstrucción episódica u “obstrucción por caída” es el resultado de la caída del cálculo a través de la luz intestinal.

La impactación transitoria de cálculos biliares produce dolor abdominal difuso y vómitos, que remiten a medida que el cálculo biliar se desimpacta, solo para volver a aparecer cuando el cálculo se aloja en la luz del intestino más distal, Como resultado pueden presentarse síntomas vagos e intermitentes durante algunos días antes de la evaluación.

La duración media de los síntomas antes del ingreso hospitalario es de aproximadamente cinco días, la hematemesis es una complicación ocasional que se debe a una hemorragia en el sitio de la fístula entérica biliar.
En raras ocasiones, el cálculo biliar se impacta dentro del canal pilórico o el duodeno, lo que provoca una obstrucción de la salida gástrica (síndrome de Bouveret).

Signos: En el examen físico, el paciente puede estar febril y, a menudo, parece deshidratado, los signos abdominales comunes incluyen distensión y aumento de los ruidos intestinales, la ictericia es poco común y ocurre en menos del 15 por ciento de los casos. Además, el 20 por ciento de los pacientes presentan signos compatibles con colecistitis aguda.

Laboratorio: Las anomalías bioquímicas que acompañan al íleo son inespecíficas y pueden incluir leucocitosis, desequilibrio electrolítico debido a la deshidratación y niveles elevados de aminotransferasas.

Inicialmente es fundamental realizar un estudio de Rx simple de abdomen, ante toda sospecha de cuadro obstructivo, en la cual podríamos identificar una tríada patognomónica (40-50%) de esta enfermedad, como es: distensión intestinal, neumobilia y cálculo biliar ectópico, la Visualización del cálculo biliar (menos del 15 por ciento de los cálculos biliares son visibles en la radiografía simple de abdomen debido a dos razones: la mayoría de los cálculos son radiotransparentes y los gases intestinales o las estructuras óseas pueden ocultar los cálculos biliares).

La ecografía visualiza el estado actual de la vesícula y la vía biliar (coledocolitiasis e imagen ecogénica intravesicular), la existencia de fístula bilioentérica, con presencia de neumobilia, y puede identificar el cálculo en la luz intestinal.

La tomografía computarizada abdominal es la modalidad de imagen de elección para el íleo biliar. En la tomografía computarizada abdominal, los hallazgos compatibles con íleo biliar incluyen Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, neumobilia, obstrucción intestinal, presencia de cálculos biliares.

La neumobilia ocurre en 30 a 60 por ciento de los pacientes con íleo biliar, pero es un hallazgo inespecífico, ll aire puede ingresar al árbol biliar desde el tracto gastrointestinal a través de un conducto cístico permeable o una fístula enterobiliar.

Alternativamente el aire en el árbol biliar también puede ser el resultado de un esfínter de Oddi incompetente o un procedimiento/cirugía biliar anterior.

Una vez que se ha diagnosticado el cuadro clínico, se debe realizar un planteamiento terapéutico, teniendo en consideración, las características de estos pacientes. Existen datos de resolución del cuadro mediante colonoscopia, lo que permitiría descartar una posible enfermedad subyacente. Sin embargo, la resolución más utilizada es la quirúrgica, posterior a las medidas de soporte básico del paciente, en el caso de nuestra paciente, se desechó la resolución endoscópica del cuadro, debido al empeoramiento clínico que experimentó la enferma en pocas horas. La cirugía debe ser resolutiva del cuadro obstructivo, dejando para un segundo tiempo la colecistectomía y la resolución de la fístula, si existen datos clínicos de enfermedad biliar reiterativa.³

La cirugía consiste en una laparotomía o laparoscopia exploradora, con identificación, desimpactación y extracción del cálculo; mediante enterotomía o resección intestinal, en los casos que exista afectación de la pared del colon, enfermedad asociada, perforación intestinal, etc. Es importante realizar una palpación meticulosa de la vesícula y de todo el intestino, para buscar otras litiasis, que pueden ser el origen de oclusiones posteriores.^1-3,5

La morbilidad descrita en estos pacientes es del 50%, siendo la complicación más frecuente la infección de la herida quirúrgica.

Conclusión

Reconocer que esta enfermedad supone una urgencia de difícil diagnóstico, por las características del paciente; con un alto índice de morbimortalidad, que se beneficia con intervenciones tempranas, encaminadas únicamente a la resolución del cuadro obstructivo, con colecistectomía en un segundo tiempo, en paciente con sintomatología repetida y colelitiasis confirmada en 4-6 semanas la cual se asocia a una menor morbilidad.

Bibliografía

1. N. Osman, D. Subar, M.Y. Loh, A. Goscimski.Case report. Gallstone ileus of the sigmoid colon: An unusual cause of large-bowel obstruction.HPBSurg, 2010 (2010), pp. 153740
2. R.M. Reisne, J.R. Cohen.Gallstone ileus: A review of 1001 reported cases.AmSurg, 60 (1994), pp. 441-446
3. Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula: validation of a modified classification. World J Surg. 2008;32:2237.
4. MartínP rez , Delgado Plasencia L, Bravo Guti rrez A, Burillo-Putze G, Martínez-Riera A, Alarcó-Hernández A, et al. [Gallstone ileus as a cause of acute
   abdomen.Importance of early diagnosis for surgical treatment.]Cir Esp. 2013;91:485-9.
5. Alexiou K, Ioannidis A, Sikalias N, Konstantinidou E, Fotopoulos A, Karanikas I, et al. Gallstone ileus: a case report and our clinic’s experience. Surgical Science.2014;5:10-4.
6. Despland M, Clavien PA, Mentha G, Rohner A. Íleo biliar y perforación intestinal después de una esfinterotomía endoscópica. Am J Gastroenterol 1992; 87: 886.
7. Basili G, Lorenzetti L, Celona G, et al. Íleo biliar en paciente con enfermedad de Crohn: informe de una observación clínica. Surg Endosc 2006; 20: 703.
8. Deitz DM, Standage BA, Pinson CW, et al. Mejora del resultado en el íleo biliar. Am J Surg 1986; 151: 572.
9. Clavien PA, Richon J, Burgan S, Rohner A. Íleo biliar. Br J Surg 1990; 77: 737.
10. Moss JF, Bloom AD, Mesleh GF y col. Íleo biliar. Am Surg 1987; 53: 424.
11. Reisner RM, Cohen JR. Íleo biliar: una revisión de 1001 casos notificados. Am Surg 1994; 60: 441.
12. Sello EC, Creagh MF, Finch PJ. Íleo biliar: una nueva función de la tomografía computarizada abdominal. Postgrad Med J 1995; 71: 313.
13. Lassandro F, Gagliardi N, Scuderi M, et al. Análisis del íleo biliar de los hallazgos radiológicos en 27 pacientes. Eur J Radiol 2004; 50:23.
14. Lassandro F, Romano S, Ragozzino A, et al. Papel de la TC helicoidal en el diagnóstico del íleo biliar y enfermedades relacionadas. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1159.