Análisis epidemiológico de litiasis residual sintomática entre 2017 y 2018

Introducción

La litiasis biliar también conocida como colelitiasis es una enfermedad crónica que se define como el conjunto de patologías que afectan la vesícula biliar y la vía biliar extrahepática como consecuencia de la presencia anormal de cálculos, que pueden llegar a impactar y obstruir totalmente el conducto cístico.¹

La litiasis biliar es uno de los problemas de salud más frecuentes en el mundo estimándose que un 15 % de la población de Europa y Norte América padecen la afección, en donde el 5% al 20% de los casos es complicada por coledocolitiasis, y se encuentra en el 8 al 18% de pacientes con colelitiasis sintomática, de los cuales del 3% al 10% de los pacientes son llevados a procedimientos quirúrgicos denominados colecistectomías el cual se considera como la quinta causa de intervención quirúrgica a nivel mundial.^2,3

La coledocolitiasis se define como la presencia de litos en la vía biliar extrahepática, desde el inicio del conducto hepático común hasta la papila. La mayoría de los litos en el colédoco se originan en la vesícula biliar, generalmente son litos de colesterol o de pigmentos biliares.^4,5 Según su fisiopatología, se puede clasificar en litiasis coledociana primaria o secundaria, de acuerdo al origen del cálculo.  La litiasis coledociana primaria se considera que los cálculos se han generado de novo en la vía biliar, se define como: a) Litos de bilirrubinato de calcio, b) Historia de colecistectomía de dos años o más, periodo durante el cual el paciente ha estado asintomático, c) Ausencia de estenosis o remanente de cístico largo, d)  Coledocolitiasis con ausencia congénita de vesícula.⁶ La litiasis coledociana secundaria, la más frecuente, se debe a una migración de cálculos de la vesícula biliar a la vía biliar principal. Generalmente son litos de colesterol o de pigmentos biliares. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de pequeño tamaño y evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente. La coledocolitiasis residual (CR) se define como la presencia de litos dentro de la vía biliar en los primeros dos años de la colecistectomía y se calcula entre el 5 al 12%.⁷

La gravedad de las complicaciones secundarias a la existencia de un cálculo en la vía biliar (dolor, pancreatitis, ictericia o colangitis) obliga a su tratamiento. La opción quirúrgica convencional (colangiografía intraoperatoria para detectar la presencia de cálculos, coledocolitotomía y drenaje de Kehr) ha sido durante años una opción terapéutica eficaz, asociada a una morbilidad (10-15%), mortalidad (menor del 1% en pacientes menores de 65 años), y una tasa de cálculos retenidos bien conocida (< 6%) (8). Aproximadamente un 8- 15% de pacientes programados para una colecistectomía laparoscópica presenta coledocolitiasis. Aunque ha experimentado un rápido desarrollo, el abordaje laparoscópico de la vía biliar requiere un instrumental sofisticado y gran experiencia.⁹ La exploración quirúrgica de la vía biliar no garantiza la limpieza completa de los conductos biliares, por lo que la resolución endoscópica (CPRE+EE) se presenta como una opción de tratamiento.¹⁰ La aparición, en 1968, de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y, en los 70, de la esfinterotomía endoscópica (EE), permitió no solo realizar el diagnóstico de coledocolitiasis, sino que permitió además practicar una papilotomía y extraer los cálculos de la vía biliar durante el mismo procedimiento. Con este desarrollo de las técnicas endoscópicas y el comienzo de la aplicación de la cirugía laparoscópica en los 80, como técnica de elección para realizar una colecistectomía, se ha modificado el protocolo de tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal.

Existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para abordar la coledocolitiasis y antiguas controversias olvidadas han aparecido de nuevo, como el uso de colangiografía intraoperatoria (CIO) rutinaria o selectiva o el tratamiento de la coledocolitiasis en uno o dos tiempos.¹¹ Es fundamental la práctica de una CIO antes de finalizar cualquier intervención. Ya que ha demostrado disminuir de forma significativa el riesgo de litiasis residual inadvertida; su detección en el curso de la intervención permite en muchos casos la extracción de los mismos, y cuando esto no se considere oportuno, ayuda a plantear precozmente la actitud postoperatoria.¹² A su vez ayuda a prevenir lesiones de la vía biliar. La CIO tiene sus indicaciones, tanto preoperatorias como transoperatorias. Entre las preoperatorias se incluyen ictericia, antecedente de pancreatitis biliar, elevación de enzimas hepáticas y dilatación de la vía biliar por imagen. Entre las transoperatorias se incluyen dilatación de la vía biliar extrahepática, poca claridad anatómica y lesión de la vía biliar. No existen guías que especifiquen si realizar CIO de manera sistemática o selectivamente.^13,14 Sin embargo, algunos autores manifiestan que la realización de la CIO prolonga el tiempo quirúrgico, no está exenta de riesgos, tiene un 2-16% de falsos positivos y en un 5-10% de las ocasiones no se puede completar por problemas técnicos o anatómicos.¹⁵ Durante la popularización de la colecistectomía laparoscópica en los años 1990 se recomendaba la CTO sistemática como parte de protocolo de cirugía segura, pero la tendencia actual es realizar CTO selectiva.¹⁶

Objetivo

Presentar la incidencia de Coledocolitiasis residual durante el período del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2018 en nuestro centro ubicado en la provincia de Buenos Aires.

Materiales y métodos

Se realizó una investigación descriptiva, analítica, observacional de una cohorte retrospectiva. En la cual se utilizó la base de datos de los pacientes que fueron llevados a colecistectomía tanto convencional como laparoscópica y se tuvo en cuenta si durante el procedimiento se hizo uso de la colangiografía intraoperatoria (CIO) durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2018 en nuestro centro, un Hospital de alto nivel de complejidad localizado en la provincia de Buenos Aires. Como población de riesgo y para obtener el diagnóstico de coledocolitiasis residual se tomó la base de datos de todos los pacientes que fueron llevados a realización de Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en la misma institución en el periodo del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2018.

Los criterios de exclusión incluyeron a los pacientes a quienes se les realizó CPRE pero que su diagnóstico no fue litiasis residual.

Se analizó características demográficas, el tipo de cirugía practicada a cada paciente con diagnóstico de coledocolitiasis residual y si durante el procedimiento se realizó colangiografía intraoperatoria. Ya que el uso de la CIO en dicha institución no se realiza de manera sistemática sino que se realiza de manera selectiva.

Los resultados obtenidos fueron analizados para definir la incidencia de la coledocolitiasis residual en un período de tiempo determinado y a su vez para determinar si la realización de CIO selectiva durante la cirugía es un factor de riesgo de presentación de coledocolitiasis residual.

Análisis estadístico

Se realizó la descripción de los datos con recuento, frecuencias absolutas y cálculo de incidencia. En el análisis se utilizó para las variables cuantitativas como la edad el cálculo de la media, desvío estándar (DE), rango y el test de “student” para comparar las medias. Para las variables cualitativas se realizó análisis de frecuencias, y la prueba “chi cuadrado” considerando significativo el valor de p<0.05 con un nivel de confianza del 95% (IC) y el cálculo del “Odds ratio” (OR). Se utilizó el software informático SPSS versión 20 y Excel.

Resultados

Durante el periodo 2015 a 2018 el total de pacientes que se realizó colecistectomías fue de 3017 y durante el periodo de 2017 a 2018 la cantidad de CPRE fue de 215 pacientes.

Durante el 2015 se realizaron 676 (22%); en el 2016 fueron 627 (21%); en el 2017 fueron 839 (28%) y en el 2018 fueron 895 (29%) colecistectomías. La cantidad de CPRE realizada durante el 2017 fue 86 (40%) y en el 2018 fueron 129 (60%) del total. La incidencia de litiasis residual en la población total de pacientes con colecistectomías fue de 2.40%. En la Tabla 1 se realiza la descripción del periodo 2015 a 2018.

Durante el 2017 a 2018 el total de coledocolitiasis residual (CR) fue 73 pacientes y los que no presentaron CR fueron 142 pacientes, todos diagnosticados por CPRE. Durante el 2018 el diagnóstico de coledocolitiasis residual fue mayor que el del 2017 71.2% vs 28.8% encontrándose diferencias significativas, pero sin aumento del riesgo de acuerdo al año (p=0.01 OR=1 IC: 0.26-0.87). Tabla 2. Grafico 1.

Del total de pacientes con litiasis residual el 46.6% fueron masculinos y el 53.4% fueron femeninos no encontrándose diferencias significativas (p=0.15 OR 1.5 IC: 0.9-2.7). Tabla 3. Grafico 2.

La media de edad de los pacientes con coledocolitiasis residual fue de 55 ± 18 con un rango de 18 a 88 años y de los que no presentaron CR

64 ± 21 y un rango de 16 a 96 años encontrándose diferencias significativas en ambos grupos (p<0.001). Tabla 4.

Del total de pacientes operados durante el periodo 2015 – 2018 que presentaron coledocolitiasis residual y que se les realizó colecistectomía laparoscópica fue de 15 (20,6%) pacientes, y los que se les realizó colecistectomía convencional fue de 58 (79,4%) pacientes. De esta manera los pacientes operados de colecistectomía laparoscópica tienen menor riesgo de litiasis residual con relación a los pacientes operados con colecistectomía convencional (P=0.02 OR: 0.5 IC: 0.3 – 0.9). Tabla 5. Gráfico 3.

De los pacientes operados durante el periodo 2015 – 2018 con colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (CIO) ninguno presentó coledocolitiasis residual, mientras que los operados sin CIO fueron 15 (1.5%) pacientes dentro de este grupo, los que presentaron la coledocolitiasis residual, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos (p=0.6). Tabla 6.

Del total de pacientes operados durante el periodo 2015 – 2018 con colecistectomía convencional que se les realizó colangiografía intraoperatoria y presentaron coledocolitiasis residual fueron 27 (5.6%) pacientes, mientras que en el que no se le realizó CIO fueron 31 (2%) pacientes los que presentaron coledocolitiasis residual, encontrándose una asociación y diferencia significativas entre ambos grupos (p<0.001); y además 3 veces más riesgo de tener litiasis residual en el grupo de pacientes operados sin CIO (OR:3; IC95%:1.7-4.9). Tabla 7.

Discusión

La patología de la vía biliar, en especial la de origen litiásica, es una patología muy común en nuestro medio, con una prevalencia en la Argentina del 21,9%.¹⁷ La coledocolitiasis es la complicación más frecuente de la litiasis vesicular, y se presenta entre 4% y 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía por litiasis vesicular sintomática (se incrementa con la edad y alcanza 20-25% en los mayores de 60 años) y entre 18 y 33% de los pacientes con pancreatitis aguda.¹⁸ Es por esta razón que al tener en nuestro centro una alta población de pacientes que presentan patología biliar y que son sometidos a la realización de colecistectomía (n=3017), se analizó la incidencia de coledocolitiasis residual (CR) durante el periodo de enero de 2015 a diciembre de 2018, el cual correspondió al 2,4% de la población en riesgo, no estando muy alejada de la incidencia reportada en la literatura que corresponde al 1-2% de los pacientes tratados por enfermedad litiásica ya sea inadvertida tras una colecistectomía, o bien tras haber sido tratado por coledocolitiasis.¹⁹

En nuestro estudio para llegar al diagnóstico de coledocolitiasis residual se tuvo en cuenta los pacientes que fueron sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) durante el periodo de enero de 2017 a diciembre de 2018 en la misma institución, el cual correspondió a 215 pacientes de los cuales 73 (34%) pacientes presentaron CR. Desde la aparición de la CPRE se ha considerado la técnica terapéutica de elección en pacientes con elevado riesgo quirúrgico, en colecistectomizados con coledocolitiasis residual y de forma urgente en colangitis agudas graves.¹⁵ Las ventajas innegables de la CPRE es que es una opción mínimamente invasiva, reproducible y que en manos expertas se acompaña con cifras de éxito en la extracción de los cálculos de la vía biliar superiores al 90%. Las desventajas son: una baja pero constante morbilidad (10%) y mortalidad (< 0,5%), especialmente asociada a la esfinterotomía endoscópica.²⁰

Dentro de los factores de riesgo para presentar coledocolitiasis se encuentra el sexo femenino y la edad avanzada (5), datos que coinciden con los hallados en nuestra serie donde la frecuencia de CR fue mayor en la mujer en un 53,4% (n=39) comparada con la del sexo masculino que fue del 46,6%(n=34) y la edad media de presentación fue de 55±18 años.

En aquellos pacientes a quien se les realizó CPRE y se hizo diagnóstico de CR se encontró que durante el año 2018 la frecuencia de presentación de la CR fue mayor en 71,2% (n=52) que la encontrada en el año 2017 cuyo valor fue del 28,8% (n=21); dato que se relaciona a su vez con el aumento en esos dos mismos años de los pacientes a quien se les practicó colecistectomía.

No se encontró en la literatura alguna relación entre la técnica quirúrgica y la presentación de la coledocolitiasis residual pero si se evidenció en la investigación realizada en el trabajo que existió mayor frecuencia de presentación de CR en aquellos pacientes que fueron operados con colecistectomía convencional o abierta 79,4% (n=58) vs aquellos operados por vía laparoscópica 20,6% (n=15), dato que se puede deber a que la realización de la colecistectomía laparoscópica aunque viene realizándose con mayor frecuencia, todavía existe una gran población que se opera de manera convencional.

En cuanto a la realización de la colangiografía intraoperatoria (CIO) de manera sistemática o selectiva, se tiene conocimiento que la práctica de la CIO puede ayudar a prevenir lesiones de la vía biliar y permite descubrir un 3-5% de cálculos en la vía biliar no detectados preoperatoriamente.¹⁵ La incidencia de coledocolitiasis sin manifestaciones clínicas es del 5.2-12%. Los grupos de cirujanos que realizan CIO sistemática reportan una incidencia de un 4.6% de litos en la vía biliar en pacientes asintomáticos sin antecedente de pancreatitis biliar. El índice de lito residual en los pacientes en que se realizó CIO sin evidencia de obstrucción es inferior al 1%.²¹ En nuestra institución la realización de la CIO se realiza de manera selectiva y no de manera sistemática. Durante el estudio se evidencio que la presencia de coledocolitiasis residual fue más frecuente en aquellos pacientes que se les practico colecistectomía sin CIO presentándose en 63% (n=46) pacientes. En cuanto a la técnica empleada del total de pacientes operados con colecistectomía convencional sin CIO la presencia de coledocolitiasis residual se presentó en 31 pacientes vs 27 pacientes del total de los operados con colecistectomía convencional con CIO con CR. Con respecto al total de pacientes operados con colecistectomía laparoscópica con CIO no se reporto ningún caso de CR vs 15 pacientes del total de pacientes a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica sin CIO y que reporto CR. Demostrando de esta manera que la no realización de  CIO es un factor de riesgo para la presentación de coledocolitiasis residual, y que para disminuir la incidencia de presentación de la misma en una institución con alta frecuencia en patología biliar se requiere la sistematización de la CIO.

Los avances tecnológicos tanto en el diagnóstico por imagen como terapéuticos mínimamente invasivos desarrollados en los últimos 25 años (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), esfinterotomía endoscópica (EE), colecistectomía laparoscópica (CL) y colangioresonancia magnética (CRM) han modificado sustancialmente el planteamiento diagnostico terapéutico de la coledocolitiasis, de tal manera que en el momento actual disponemos de múltiples opciones efectivas sin que exista un consenso claro de cómo deben ser estudiados los pacientes con sospecha de coledocolitiasis, cuál es el mejor tratamiento posible y quién debe efectuarlo.

Conclusiones

La incidencia de coledocolitiasis residual en el periodo de enero de 2015 a diciembre de 2018 en el hospital fue del 2,4%.

Los pacientes operados con colecistectomía laparoscópica o convencional sin realización de colangiografía intraoperatoria tienen mayor riesgo de tener litiasis coledociana residual que los pacientes operados a los que se les realiza CIO.

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