Comportamiento de los valores del hepatograma en colecistitis aguda: Repercusión sobre el tiempo de internación y toma de decisiones.

SIU: SACD2020;1510:020

Autor de contacto: jrowert@gmail.com

Aceptado: 22 de Junio de 2020

Antecedentes

Las alteraciones del hepatograma en pacientes con colecistitis aguda (CA) pueden tener diversas explicaciones, muchas veces asociadas a episodios de colédoco litiasis (CL). Estas alteraciones exponen a los pacientes a estudios diagnósticos complementarios innecesarios que prolongan el tiempo de internación, retrasan la decisión de procedimientos quirúrgicos y producen gastos en el tratamiento de una patología de resolución rápida.

 

Objetivos

Observar el comportamiento en los valores del hepatograma en la CA y evidenciar las repercusiones que produce en el tiempo de internación y toma de decisiones.

 

Diseño

Estudio cohorte retrospectivo con revisión de historias clínicas entre 2008 – 2017. Se evaluó el cambio en los valores del hepatograma a lo largo del tiempo con modelos no paramétricos.

 

Resultados

Se tomaron 234 pacientes ingresados de urgencia con el diagnostico de CA, de los cuales 109 (46,3%) presentaron hiperbilirrubinemia (HB) y solo 15(7.26%) litiasis coledociana. Se vio que esta está asociada a pacientes de grupos etarios mayores (56 a 81 años), leucocitosis marcada y engrosamiento parietal de la vesicular biliar. Con descenso de las bilirrubinas a valores normales a las 72 horas. Esta HB puso en duda la conducta a seguir y solicitar nuevos o repetir estudios que alargaron la internación antes de la conducta quirúrgica.

 

Conclusiones

La alteración del hepatograma en la CA con un descenso de las bilirrubinas en  las 48 a 72 horas no debe retrasar su resolución quirúrgica para estudiar la vía biliar si esto puede hacerse de forma intraoperatoria. El prolongar la estadía del paciente implica una cirugía más compleja, recuperación prolongada, y mayores gastos económicos.

Introducción

Existen diversas patologías que pueden alterar el hepatograma de los pacientes que acuden a una guardia. Las que llegan a ser valoradas por un servicio de cirugía generalmente están asociadas a obstrucciones de la vía biliar por diferentes etiologías. Cuando se presenta un cuadro de CA que viene acompañada de hiperbilirubinemia enzimas hepáticas elevadas y hasta en algunos casos ictérica, inmediatamente lo relacionamos que el cuadro este asociado a una litiasis coledociana.

Las alteraciones del hepatograma en pacientes con CA pueden tener diversas explicaciones, asociadas en la mayoría de los casos a episodios de CL, pero también se ha descripto y notamos en nuestra práctica, alteraciones asociadas que se presenta de la misma forma cuya etiología aún está sin establecer.

Estas alteraciones exponen a los pacientes a estudios diagnósticos complementarios innecesarios que prolongan el tiempo de internación, retrasan la decisión de procedimientos quirúrgicos y producen gastos en el tratamiento de una patología de resolución relativamente rápida.

Describir el comportamiento en los valores del hepatograma en pacientes con CA y evidenciar cuales son las repercusiones que produce en el tiempo de internación y toma de decisiones en la conducta con el paciente.

Antecedentes

Existen diversos estudios que tratan de demostrar la relación que existe entre la colecistitis y un hepatograma alterado. Existen publicaciones que tratan de evidenciar las alteraciones que se producen a nivel hepático en pacientes que cursan con una CA. Esta fue primeramente descrita por Bismuth en su publicación en la que explica que la ictericia en pacientes con una CA es debido a un posible paso de litos a través de la vía biliar, llegando a pasar inclusive hasta duodeno lo que explicaría el por qué no se los encuentran en el acto quirúrgico. Y que también pueden ser causados por procesos inflamatorios debido al proceso agudo que cursa.1 Además sugiere que de no encontrar litos en la vía biliar en pacientes con HB se debería realizar una biopsia hepática. Estas biopsias fueron realizadas en otro estudio en el que tomaron a 67 pacientes que cursaron una colecistectomía con posterior biopsia del lecho hepático de la fosa oval, como este proceso inflamatorio local produce cambios anatomofisiologicos locales que más adelante repercuten y se manifiestan alterando los valores de laboratorio del hepatograma. En ese estudio vemos como si bien la mayoría de las vesículas biliares colecistectomizadas al examen anátomopatologico reportan una colecistitis crónica, las biopsias hepáticas muestran en la mayoría de los casos una hepatitis reactiva no específica. Y es en estos pacientes que presentaron esta alteración hepática que a su vez presentaron una alteración mayor en los valores del hepatograma, tanto en los valores de las bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina, todos ellos marcadores de un proceso colestásico.2 Oros estudio como el de “Laurence Y. Cheung, MD” nos muestran que la relación de una CA con valores de bilirrubina total sérica y una litiasis coledociana no es muy frecuente. En ese estudio se puede ver como solo uno de 33 pacientes con valores de bilirrubina total sérica elevados presento una litiasis coledociana. Pese a que algunos llegaron a presentar valores superiores a los 3 mg/dl y acudiendo al servicio de urgencia con una marcada ictericia.3 De igual forma, el trabajo de “Kurzweil” con una muestra mayor de pacientes (217 pacientes), los cuales cursarían una colecistectomía por una CA, presentaron valores de bilirrubina previos al procedimiento superiores a los 2 mg/dl y solo se evidencio la presencia de litos en el colédoco en 3 de ellos (1%) En su estudio también se mostró un grupo mayor de pacientes con HB que cursarían una colecistectomía por una colecistitis crónica.4

Justificación

Llama la atención como una patología con alteraciones que en la mayoría de las veces se deben a procesos fisiopatológicos aun no muy claros repercute en la toma decisiones. Este retraso en la toma de decisiones alarga los tiempos de internación, y dificulta la conducta quirúrgica. Es por eso que a través de este trabajo queremos describir el comportamiento en los valores del hepatograma en pacientes con CA y las repercusiones en el tiempo de internación, decisiones y en la conducta  a tomar con estos pacientes.

Material y métodos

Se realizó un estudio cohorte retrospectivo con revisión de historias clínicas en el periodo 2008 – 2018. Se incluyeron pacientes con CA ingresados de urgencia obteniendo datos de su laboratorio de ingreso y los cambios en los valores de los mismos a las 48 y/o 72 horas. Se excluyeron a los pacientes con hepatitis viral (es decir, hepatitis A, hepatitis B o C) Enfermedad hepática alcohólica, hepatitis relacionada con drogas, Hepatopatía, hepatitis autoinmune, pancreatitis o antecedentes previos de ERCP con esfinterotomía endoscópica. Se evaluó el cambio en los valores del hepatograma a lo largo del tiempo con modelos no paramétricos y se validaron los resultados con el T-test y chi2

Resultados

Durante los años 2009 al 2018 se realizaron un total de 758 colecistectomías en el servicio de cirugía del policlínico bancario, dentro las cuales solo 234 ingresaron por guardia y cumplían con los criterios de inclusión ya mencionados. Estos pacientes eran de un grupo etario entre los 50 a 76 años, no se observo diferencia significativa en cuanto al sexo de los mismos. Entre los antecedentes de los pacientes vimos que en su mayoría eran hipertensos (49,5%) y otros tenían antecedentes de Dislipidemia y obesidad entre otros. (Tabla 1)


Tabla 1. Antecedentes

(n=234)

Edad*

64 ( 50 – 76) *

Sexo Masculino

50.43% (118)

Hipertensión arterial

49.56% (112)

Dislipidemia

15.38% (36)

Obesidad

6.41% (15)

Hipotiroidismo

6.84% (16)

Hipertiroidismo

1.28% (3)

* Mediana (Rango Intercuartil)

Los pacientes incluidos en este estudio ingresaron con un cuadro de12 a 72 horas de evolución con un cuadro agudo acompañado de fiebre en el 12,6% de los casos y una leucocitosis entre 9500 a 15500 por mm3; se evidencio una hiperbilirrubinemia mayor a 1,2 mg/dl en 109 pacientes (46,3%). Se realizo una ecografía de abdomen a casi la totalidad de los pacientes donde se evidencio un engrosamiento de la pare de la vesícula mayor a 3 mm en 191 pacientes (87,2%) confirmado que se trataba de un cuadro agudo; en un 91,8% de los pacientes se vio la presencia de litiasis vesicular. (Tabla 2)


Tabla 2. Características clínicas


Dias de interaction

24 (12 – 72)

Fiebre

13.68% (32)

Leucocitos

12500 (9500 – 15500) *

Hiperbilirrubinemia (>1.2 mg/dL)

46.38% (109)

Ecografía

96.55% (224)

Pared > 3mm

87.21% (191)

Tamaño coledoco (mm)

5 (2.11) +

Litiasis vesicular

91.88% (215)

Cirugía

84.19%(197)

Tipo de cirugía

  Abierta

  Laparoscópica

  Convertida

18.38% (43)

47% (110)

18.80% (44)

Colangiografía intraoperatoria

35.9% (84)

Colangioresonancia

6.47% (15)

Litiasis Coledociana

7.26% (17)

   Por Colangioresonancia

   Por Colangiografía Intra Op.

35.3% (6)

64.7%(11)

* Mediana (Rango Intercuartil)

+Media (DS)

En cuanto a las características clínicas de los pacientes, vimos que tuvieron un cuadro clínico de 12 a 72 horas de evolución, presentado como sintomatología a la fiebre en el 13,6% de los casos. En el examen de laboratorio de ingreso se vio la presencia de una leucocitosis entre 9500 a 15500 leucocitos por mm3 y se vio que 109 pacientes (46,3%) presentó una HB con una bilirrubina total mayor a 1,2 mg/dl. Se realizo una ecografía abdominal en su ingreso a casi la totalidad de los pacientes (96,5%) en la cual se evidencio la presencia de litos en la vesícula biliar la cual se encontraba con paredes engrosadas mayores a los 3 mm en el 87,2% de los casos confirmando de que se trataba de un cuadro agudo. En la mayoría de los casos se vio un colédoco con un diámetro de 5 mm. (Tabla 2)

Se llego a intervenir en forma quirúrgica durante esa internación en el 84,1% de los casos y el resto de los pacientes cursaron su eventual cirugía en otra internación y de forma programada por haber resuelto el cuadro agudo con tratamiento médico durante su primera internación. En cuanto al tipo de cirugía que se realizaron, se logró resolver el cuadro por vía Laparoscópica en el 47% de los casos, 18,8% llegaron a convertirse y en el otro 18,3% se realzo una cirugía a cielo abierto por el grado de urgencia y el estado del paciente que requería de una inmediata laparotomía. (Tabla 2)

Tuvimos un total de 17 pacientes con litiasis coledociana, de las cuales se evidenciaron por Colangioresonancia magnética nuclear un total de 6 (35.3% del total de litiasis coledociana) de las 15 que se realizaron y las restante 11 (64.7%) por colangiografía intraoperatoria de las 84 que se realizaron. (Tabla 2)


Tabla 3. Valores del hepatograma según bilirrubina de ingreso

 

Ingreso

48 hrs

72 hrs

 

BN

HB

BN

HB

BN

HB

Bil Total

0.7 (0.5 – 0.9)

2.5 (1.7 – 5.44)

0.9 (0.6 – 1.2)

2 (1.2 – 4.8)

0.9 (0.6 – 1.2)

1.4 (0.9 – 3)

Directa

0.2 (0.1 – 0.3)

1 (0.7 – 3.3)

0.3 (0.2 – 0.5)

0.8 (0.4 – 2.5)

0.3 (0.2 – 0.5)

0.6 (0.3 – 1.75)

FAL

236 (186 – 302)

411 (216 – 697)

238 (178 – 328)

417 (217 – 649)

282 (185– 332)

416 (264 – 700)

GOT

22 (16 – 33)

68 (21 – 153)

28 (18 – 41)

51 (25 – 147.5)

28.5 (19 – 57)

67 (35.5 – 121.5)

GPT

25 (15 – 40)

63 (22 – 211)

31 (16 – 71.5)

74 (32 – 190)

43.5 (26 – 80)

80 (40 – 239)

Mediana (Rango Intercuartil)

Observando los valores del hepatograma en los pacientes con HB al ingreso que además se acompañaban con valores de Fosfatasa Alcalina (FAL) elevados. En nuestra serie vemos como los pacientes con HB que ingresaron con un cuadro agudo presentaron una bilirrubina total elevada con valores entre 1,7 a 5,44 mg/dl como rangos intercuartiles, e incluso vimos casos aislados de valores de hasta 10 mg/dl de bilirrubina directa, pero en promedio tuvimos valores entre 0,7 a 3,3 mg/dl para la bilirrubina directa. Llama nuestra atención como vemos en la tabla 3, como los valores de bilirrubinas total y directa en este grupo de pacientes presentaron un descenso progresivo a las 48 y 72 horas llegando en algunos casos a valores dentro rangos normales. No pasó lo mismo con la FAL ya que esta se mantuvo relativamente con valores similares en los mismos intervalos de tiempo. (Tabla 3)


Tabla 4: Comparación entre los antecedentes de los pacientes con  Bilirrubinas normales (BN) y pacientes con Hiperbilirrubinemia (HB) 

 


Bilirrubinemia normal

Hiperbilirrubinemia

P 0.01

Edad*

57 (47 – 70)

70 (56 – 81)

<0.001

Sexo Masculino

50.4% (63)

50.46% (55)

0.99

Hipertensión arterial

45.76% (54)

53.7% (58)

0.233

Dislipidemia

16.8% (21)

13.76% (15)

0.52

Obesidad

5.6% (7)

7.34% (8)

0.58

Hipotiroidismo

8% (10)

5.5% (6)

0.45

Hipertiroidismo

0.80% (1)

1.83% (2)

0.48

Tiempo de Evolución en Hrs*.

24 (12 – 48)

48 (15 – 72)

0.01

Leucocitos*

12000 (8859 – 14100)

13500 (10000 – 16600)

<0.001

Ecografía

96.80% (121)

 96.26% (103)

0.823

     Pared > 3mm

82.64% (100)

92.86% (91)

0.02

     Presencia de Lito

93.60% (117)

89.91% (98)

0.302

     Tamaño colédoco (mm) +

5.21 (1.52)

6.27 (2.56)

<0.001

Cirugía

84.80% (106)

85.32% (93)

0.911

Tipo de cirugía

Abierta

Laparoscópica

Convertida

11.2% (14)

52% (65)

21.60% (27)

26.61% (29)

41.28% (45)

15.60% (17)

0.01

Días de internación previos a la cirugía*

3 (2 – 4)

3 (2 – 8)

0.01

Colangiografía intraoperatoria

38.53% (42)

39.25% (42)

0.37

Litiasis Coledociana

4% (5)

11.01% (12)

0.03

Colangioresonancia

1.60% (2)

12.15% (15)

<0.001

* Mediana (Rango Intercuartil)

+Media (DS)



Comparando las características clínicas de los pacientes de ambos grupos, vemos que existieron diferencias estadísticamente significativas en la edad, tiempo de evolución del cuadro y leucocitosis. Estos pacientes con HB vimos tienen de un rango etario mayor, presentaron una leucocitosis más marcada y un tiempo de evolución del cuadro mayor que los pacientes con bilirrubinas normales. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a los antecedentes de los pacientes. En los hallazgos ecográficos que se realizó al ingreso de los pacientes se ve como es importante la diferencia de un colédoco con un diámetro mayor para los pacientes con hepatograma alterado pero con valores que no impresionarían corresponder a un colédoco dilatado (Rango normal entre 4 a 7 mm según).5-7 . Llamo mucho la atención como existió una diferencia importante en cuanto a tiempo de internación previo a una conducta quirúrgica que fue más largo en los pacientes con HB; así como la realización de una Colangioresonancia previa a la cirugía. Es a su vez muy importante ver como no existió una diferencia estadísticamente significativa de una litiasis coledociana entre ambos grupos. (Tabla 4)

Análisis de resultados

Con los valores obtenidos en nuestras series vemos que la CA puede acompañarse con alteraciones del hepatograma, siendo más manifiestos una HB acompañados de una FAL elevada y enzimas hepáticas (GOT y GPT) ligeramente alteradas. Vemos también que estos valores alterados no suelen durar más de 72 horas en la mayoría de los casos. No se pudo evidenciar que estas variaciones estén relacionadas con los antecedentes clínicos del pacientes ni con la forma en de presentación del cuadro clínico.

Lo que si pudimos ver que un hepatograma alterado puede estar relacionado con la edad del paciente, manifestándose mas en pacientes de edad avanzada (entre 60 a 85 años) y que se acompaña de una leucocitosis más marcada y un cuadro clínico con un tiempo de evolución más prolongado en relación a los que ingresaron con un hepatograma con valores dentro rangos normales. En la ecografía que se realizo al ingreso los hiperbilirrubinemicos presentaron un colédoco más dilatado pero con valores dentro rangos normales. Fue justo esta incertidumbre que crean estos pacientes con un cuadro colestásico sin dilatación de la vía biliar lo que influyo considerablemente a la hora de tomar decisiones en la conducta a seguir con los pacientes. Y esto lo podemos apreciar en la diferencia significativa en cuanto a los días de internación previos a la conducta quirúrgica, ya que en ellos se prolongo la misma a la espera de otros estudio imagenologico como lo fue la Colangioresonancia magnética y los resultados de la misma no influyó de alguna forma considerable en la conducta quirúrgica a seguir en los pacientes. Algo muy llamativo fue como no existió una diferencia significativa en cuanto a el hallazgo la litiasis coledociana en ambos grupos ya que de igual forma se presentaron en pacientes con un hepatograma normal como hallazgos intraoperatorios en la mayoría de los casos.   

Conclusiones

Con este trabajo vemos que la CA con un hepatograma alterado es un cuadro que puede presentarse en cualquier unidad de urgencias con una frecuencia y etiología aun no definidas, pero que sus valores de laboratorio se normalizan a las 48 a 72 horas, por lo que el mismo no debería de retrasar su resolución quirúrgica para estudiar la vía biliar ya que la misma puede hacerse de forma intraoperatoria por medio de la colangiografía como ya se menciono en trabajos similares.8 El prolongar la estadía del paciente implica una cirugía más compleja, recuperación prolongada, y gastos económicos para el sistema de salud.

Es por eso que ante un paciente con CA acompañada de HB y/o hepatograma alterado, se debería de monitorear cambios en el hepatograma los días siguientes, no retrasar conducta quirúrgica con estudios. Ante una conducta quirúrgica inmediata la colangiografía intraoperatoria es mandatoria. Si bien la realización de una Colangioresonancia magnética es un estudio que se suele solicitar ante un cuadro de colecistitis con hepatograma alterado con la intención de descartar o evidenciar la presencia de litos en la vía biliar o de buscar la etiología del patrón colestásico evidenciado en el laboratorio de ingreso, pero con una colangiografía intraoperatoria de rutina se vio que debería ser la estrategia preferida como se vio en un análisis de costo-efectividad del manejo de la litiasis vesicular con coledocolitiasis asintomática. La MRCP fue más costosa y menos efectiva en todos los análisis y escenarios.9

Bibliografía

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  2. Geraghty JM, Goldin RD. Liver changes associated with cholecystitis. J Clin Pathol. 1994;47(5):457–460.
  3. Cheung, Laurence Y JGM. Jaundice in Patients with Acute Cholecystitis Its Validity as an indication for Common Bile Duct Exploration. Amerkan J Surg. 1975;130:746–8.
  4. Kurzweil SM, Shapiro MJ, Andrus CH, Wittgen CM, Herrmann VM, Kaminski DL. Hyperbilirubinemia Without Common Bile Duct Abnormalities and Hyperamylasemia Without Pancreatitis in Patients With Gallbladder Disease PATIENTS AND METHODS. Arch Surg. 1994;129:820–2.
  5. Bachar GN, Cohen M, Belenky A, Atar E, Gideon S. Effect of Aging on the Adult Extrahepatic Bile Duct. J Ultrasound Med. 2003;22(9):879–82. Available from: http://doi.wiley.com/10.7863/jum.2003.22.9.879
  6. Grau AS, Joleini S, Rodríguez ND, Cabral JMS. Ecografía de la vesícula y la vía biliar. Semergen. 2016;42(1):25–30.
  7. Lal N, Mehra S, Lal V. Ultrasonographic measurement of normal common bile duct diameter and its correlation with age, Sex and anthropometry. J Clin Diagnostic Res. 2014;8(12):AC01-AC04.
  8. Chang CW, Chang WH, Lin CC, Chu CH, Wang TE, Shih SC. Acute transient hepatocellular injury in cholelithiasis and cholecystitis without evidence of choledocholithiasis. World J Gastroenterol. 2009;
  9. Epelboym I, Winner M, Allendorf JD. MRCP is Not a Cost-Effective Strategy in the Management of Silent Common Bile Duct Stones. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013. p. 863–71.
  10.  

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