Bezoar como causa de abdomen agudo obstructivo, reporte de caso.

Descripción del caso

Paciente con cuadro clínico de un mes de evolución que se caracteriza por dolor abdominal intermitente, cuya intensidad era progresiva. Refiriendo que en las últimas 48 horas presentó vómitos incoercibles por lo que acude a la guardia de cirugía general refiriendo, asimismo, ausencia de gases y catarsis de más de 48 horas de evolución.

Al examen físico se evidencia una paciente con taquicardia, diaforesis, afebril. La semiología abdominal reporta un abdomen distendido, depresible, doloroso en región umbilical e hipogastrio a la palpación superficial como profunda, sin defensa ni reacción abdominal.

Ausencia de ruidos hidroaéreos.

A la percusión se constata timpanismo en hemiabdomen superior.

Tacto rectal con ampolla vacía, no se palpan masas, negativo para sangrado. No se evidenciaron lesiones perianales.           

Los exámenes complementarios realizados, comprendieron un laboratorio completo con estado ácido base, radiografía simple de tórax y abdomen.

El laboratorio, como dato positivo, arrojó leucocitosis, y un resultado del estado ácido base interpretado como una acidosis metabólica, la cual se considera como secundaria a los vómitos repetidos con consecuente pérdida de bicarbonato.

En la radiografía toracoabdominal de pie donde, evidencian niveles hidroaéreos a nivel de epigastrio y mesogastrio. (figura1)

Se realiza colocación de sonda vesical y sonda nasogástrica, la cual presentó un débito de 2000 cc de características gastroentéricas.

Previa estabilización del medio interno, se decide conducta quirúrgica por abdomen agudo oclusivo, realizando una laparotomía exploradora.

Se explora cavidad abdominal y se constata la presencia de líquido de sufrimiento intestinal. Se encontraron dos obstrucciones en intestino delgado, la primera a 1.6 metros (con gran dilatación retrógrada de asas intestinales), y la segunda a 2.6 metros del asa fija. Asimismo, no se evidenció cambios en la coloración que evidencien ausencia de vitalidad del órgano. Se decidió, por ende, la realizaron dos enterotomías distales a la obstrucción, longitudinales (figura 2 y 3), con las consiguiente extracción de contenido particulado múltiple de consistencia plástica, la cual pudo desmoronarse previamente a la extracción para evitar lesión endoluminal (figura 4).

Posteriormente se realizaron las dos enterorrafias transversales, en relación a la enterotomía. Se decide colocar drenaje al fondo de saco de Douglas, previo lavado y drenaje de cavidad abdominal.

La paciente presentó una buena evolución posquirúrgica, con control estricto del drenaje. Se decidió el retiro de la sonda nasogástrica al segundo día postoperatorio, y el inicio de dieta líquida con progresión en el tercer día posoperatorio, con egreso hospitalario al cuarto día posoperatorio, con indicaciones y pautas de alarma. Paciente acudió a controles, donde no se evidencio ninguna complicación inherente al procedimiento quirúrgico.

Dentro de su estadía en el hospital, se solicita valoración por el servicio de salud mental, quien sugiere su posterior seguimiento por consultorio externo de su servicio.

Conclusión

Las dos grandes causas de los síndromes obstructivos son los debidos a impedimentos mecánicos (tumor, estrechez por adherencias, cuerpos extraños, etc.) y funcionales en donde hay una alteración motora de la pared intestinal.

La causa mecánica más frecuente son las adherencias postoperatorias, seguidas por las hernias y eventraciones. Otras causas importantes son los tumores y fecalomas.

En intestino delgado las adherencias ocupan el primer lugar (65 a 75 %) y en colon las neoplasias (60 %).3

Los bezoares son conjunto de fibras o cuerpos extraños en el tracto digestivo. Una vez instaurados, se presentan comúnmente como un cuadro de obstrucción intestinal del intestino delgado. Como ya se dijo, es una causa inusual de una obstrucción intestinal mecánica.

Hay cuatro tipos de bezoares:

1. Los fitobezoares, son los más comunes y están compuestos de materia vegetal y contienen una gran cantidad de fibras no digeribles como celulosa, hemicelulosa y taninos de frutas.
2. Los trichobezoares, son concreciones gástricas de las fibras capilares y generalmente se presentan en pacientes con antecedentes de problemas psiquiátricos y en niños con retraso mental.
3. Los farmacobezoares, consisten en medicamentos bezoares, que se adhieren, como colestiramina y antiácidos.
4. Los lactobezoares son impactaciones de leche secundaria a la fórmula infantil, descrita en neonatos de bajo peso al nacer alimentados con fórmula altamente concentrada durante la primera semana de vida.

En nuestro caso, el bezoar era de material plástico, lo que lo convierte en una entidad más rara aún.

Deben sospecharse en pacientes con antecedentes de cirugía gástrica, ingesta elevada de fibras o pacientes con trastornos psiquiátricos.

El hallazgo topográfico de una masa intraluminal asociada a patrón gaseoso es sugestivo de un bezoar.

Además de realizar la reposición hidroelectrolítica, así como valorar y corregir el medio interno, es importante la colocación de una sonda nasogástrica. Es una medida terapéutica y diagnostica que debe practicarse en todo abdomen agudo obstructivo, debido a que la aspiración permite la evacuación del estómago y buena parte del contenido intestinal. Esto alivia al paciente, evita la progresión de alteraciones de la pared intestinal y al evitar los vómitos previene las neumopatías por aspiración.

En la mayoría de los casos, la impactación de bezoar tiene lugar en el segmento más estrecho del intestino delgado, que se encuentra a 50-75 cm de la válvula ileocecal.6

Las opciones quirúrgicas reportadas van desde la fragmentación manual del bezoar con posterior pasaje hacia el ciego. Si no es posible esto, se debe realizar una enterotomía para extraer el bezoar. La resección intestinal y la anastomosis segmentarias pueden ser necesarias en presencia de complicaciones como gangrena del intestino.

Durante la cirugía, se debe realizar una exploración exhaustiva de la cavidad abdominal para excluir la presencia de bezoar gástrico concomitante o bezoars intestinales. Alrededor de un tercio de los pacientes tienen múltiples bezoares intestinales.5

La recurrencia de este cuadro es bastante frecuente a menos que se trate de forma interdisciplinaria los distintos factores desencadenantes.

Bibliografía

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