Hernia de Spiegel: Reporte de caso y revisión de bibliografía.

Introducción

La hernia de Spiegel es un tipo de hernia ventral poco frecuente que ocurre cuando existe un defecto en la línea semilunar (línea de Spiegel) a través de la cual hay protrusión de grasa preperitoneal o un saco peritoneal con o sin una víscera.¹

Es rara y representa el 0.1-2% de todas las hernias de la pared abdominal.² Hay una cierta predisposición en las mujeres, se presenta a cualquier edad con un pico de incidencia entre los 50 y 60 años.¹

Bélgica, fue el primero en describir la línea semilunar en 1645. Posteriormente, Joseph Klinkosch describió́ por primera vez este tipo de hernia como un defecto en la línea semilunar, acuñando el término de hernia de Spiegel.³

La hernia de Spiegel puede ocurrir a lo largo de la aponeurosis spiegeliana. Tiene como límites la línea semilunar (borde lateral) y del borde lateral del recto abdominal (borde medial), y transcurre desde el octavo cartílago costal hasta el pubis. Es importante mencionar que aun cuando la hernia de Spiegel puede ocurrir a lo largo de toda la aponeurosis, más del 90% se encuentran en el llamado «cinturón spiegeliano de hernias», una zona transversa de 6 cm de ancho localizada arriba del plano interespinoso. Esta es la zona donde la fascia spiegeliana pasa de estar compuesta por una sola capa resistente y se divide en dos hojas separadas, lo que crea una debilidad en la pared. La hernia queda cubierta por el músculo oblicuo externo, lo que dificulta su detección.⁴

Para mejor compresión se postulan 4 teorías sobre su etiopatogenia:¹⁰

• Teoría vásculo-nerviosa de Cooper, el saco herniario emerge a través de orificios aumentados de tamaño en la aponeurosis de Spiegel, por donde penetra la arteria circunfleja profunda iliaca, rama de la arteria epigástrica inferior, o ramas perforantes de los nervios abdominogenitales.
• Teoría de la fasciculación músculo aponeurótica de Zimmerman y cols. Los músculos oblicuos menores y transversos presentan una disposición fasciculada con zonas fibroadiposas de menor resistencia. La grasa preperitoneal infiltraría la musculatura profunda y la debilitaría.
• Teoría de transición embriológica: la línea semilunar sería, como la línea alba, un rafe de menor resistencia entre músculos rectos anteriores (derivados del mesodermo mediano) y músculos largos (derivados de los miotomos torácicos inferiores y lumbares).
• Teoría de Watson y Lason: una debilidad de la unión de la arcada de Douglas y la línea semilunar originaría estas hernias.

Se han considerado varios factores que pudieran contribuir a su etiología, como aumento de la presión intraabdominal, deterioro de la pared abdominal, alteraciones de colágeno, edad, obesidad, embarazos múltiples, pérdida de peso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y trauma.⁵  Los casos congénitos se explican por un desarrollo embriológico anormal de la pared muscular; en 19% de los casos congénitos esta hernia está asociada con testículo no descendido ipsilateral.⁶

La presentación clínica es variable, únicamente el 64% de los pacientes tienen hallazgos compatibles con una hernia de Spiegel en la exploración abdominal (masa abdominal, lateral al borde del músculo recto, que protruye con la maniobra de Valsalva).⁷ Se puede presentar con dolor como el único signo presente.¹ En algunos casos se puede encontrar como un hallazgo quirúrgico o radiológico. Se ha reportado que entre 17 y 24% de las hernias están encarceladas o estranguladas al momento de su corrección.⁸

Por su rareza y variabilidad en el cuadro clínico, es que se dificulta su diagnóstico. Solo el 50% de estas hernias se diagnostican de manera preoperatoria.¹

Al estudiar al paciente pueden ser útiles las radiografías simples de abdomen, el ultrasonido y/o la tomografía computarizada (TC). La radiografía simple del abdomen puede ayudar a identificar a un paciente con un cuadro de oclusión intestinal; sin embargo, es poco específica para el diagnóstico de hernia de Spiegel y sería raro llegar a observar las asas de intestino dentro de la pared abdominal.⁹

Ecográficamente, se visualiza como un defecto en la línea del eco reflejado por la aponeurosis. En la localización del defecto herniario encontramos un área libre de ecos si se ha rellenado de tejido conectivo, y un eco fuerte si se halla el intestino en contacto con el orificio herniario. En otras ocasiones se aprecian imágenes en “donut” o “pseudo riñón”.¹⁰

La TC es el método diagnóstico de elección. Es más precisa que los otros estudios, en especial si se utiliza medio de contraste oral. Permite visualizar las diferentes capas de la pared abdominal así como el defecto herniario y las vísceras que pueden protruir a través de él. Tiene la ventaja de que se puede excluir otra patología de la pared abdominal o intraabdominal.¹

El tratamiento es quirúrgico, y existen diversos abordajes. La reparación abierta (abordaje no laparoscópico) se ha descrito utilizando distintas técnicas, desde cierre primario hasta reparación con malla.¹ Aunque la reparación anatómica se considera suficiente por su mínima incidencia de recidivas. La reparación con malla (sin tensión) se asocia a una disminución significativa de las recidivas reportado entre 0 y 0.7%. La desventaja de estas técnicas es que requieren una incisión y disección amplias, por lo que cursan con dolor postoperatorio importante y requieren hospitalización.¹¹

El abordaje laparoscópico se realizó por primera vez en 1992; hay tres variaciones principales. La reparación totalmente extraperitoneal, el abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP) y el método intraperitoneal tipo «onlay» (IPOM por sus siglas en inglés). Estas técnicas han mostrado un índice de recidivas de 0%. La técnica intraperitoneal (IPOM) es la más utilizada y permite la valoración de las vísceras abdominales. Además, permite realizar otros procedimientos simultáneos en el caso de que el diagnóstico preoperatorio sea erróneo. Todas las técnicas mínimamente invasivas permiten una recuperación rápida y con poco dolor, ya que no se requiere una disección extensa. Por la naturaleza de las incisiones, hay además una disminución en el porcentaje de infección de las heridas. Como desventaja de la técnica intraperitoneal es que existe un riesgo agregado de una lesión visceral.¹²

Materiales y métodos
Se realizaron búsquedas en PubMed/MEDLINE, Elservier, Cochrane Library and Google Scholardatabases y Scielo hasta el 1 de junio del 2020 para artículos que describen anatomía de pared abdominal, diagnostico y tratamiento abierto y laparoscópico de la hernia de Spiegel.

Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 76 años de edad, con antecedente de EPOC, sin antecedentes quirúrgicos, ni traumáticos.
El cuadro clínico, inicia 48 horas previas al ingreso al Servicio de Cirugía General del Hospital Federico Abete de Malvinas, con presencia de dolor abdominal continuo en epigastrio con irradiación a flanco izquierdo y emesis de contenido alimentario.
Al examen físico se evidencia abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio y flanco izquierdo en el cual se palpa masa móvil no adherida a planos profundos, bordes no definidos, irreductible. El resto del abdomen, doloroso a la palpación generalizada, con descompresión positiva, peristaltismo ausente. Se realiza radiografía de abdomen de pie, permite ver dilatación de asas intestinales (intestino delgado) con presencia de niveles hidroaéreos y ausencia de gas distal (Fig. 1). Se coloca sonda nasogástrica con gasto fecaloide. 

La ecografía abdominal reporta asas intestinales dilatadas con peristaltismo conservado, líquido libre en leve cantidad en cavidad abdominal. A nivel de la línea media clavicular infraumbilical izquierda se observa defecto de pared de aproximadamente 9 mm, por el cual protruye saco herniario que mide 27x14mm, con contenido de grasa mesentérica y asas intestinales, con señal doppler color presente, disminución del peristaltismo y liquido en saco herniario.

Se decide conducta quirúrgica, se realiza laparotomía exploratoria identificando defecto herniario de aproximadamente 1,5 cm con contenido de asa intestinal (íleon) con dilatación retrógrada y saco herniario que contiene grasa preperitoneal los cuales se reducen obteniendo cambio de coloración del asa intestinal (Fig. 2). Se corrige defecto de la pared con vicryl 2, puntos “en U”, posterior refuerzo del mismo con surget de vicryl 2. Pasa a sala de recuperación, evoluciona favorablemente, tolera dieta a las 24 horas, se decide egreso hospitalario a las 48 horas, con tránsito intestinal conservado y adecuada tolerancia oral.

Discusión

La hernia de Spiegel es un diagnóstico elusivo ya que su presentación clínica es atípica y poco frecuente. El uso en aumento de la TC, en la valoración del paciente con dolor abdominal y/o masas abdominales posiblemente favorezcan la posibilidad de realizar un diagnóstico preoperatorio y adecuar el manejo quirúrgico.

Se han descrito distintas técnicas para su reparación; sin embargo, existe poca literatura que valore de manera prospectiva las ventajas, desventajas y resultados de dichas técnicas. Moren Egea y cols. publicaron uno de los pocos estudios prospectivos y aleatorizados, comparando el abordaje laparoscópico vs el abordaje abierto, en el tratamiento de la hernia de Spiegel (ambos abordajes utilizando malla). Con un seguimiento de 3.5 años, no encontraron que un abordaje fuera superior a otro en relación a recidiva. Sin embargo, si observaron menor morbilidad y una estancia hospitalaria más corta (1 día vs 5 días) en aquellos operados por vía laparoscópica.

La técnica laparoscópica extraperitoneal goza de los beneficios de una cirugía extraperitoneal y de mínima invasión, sin embargo no permite la valoración del contenido intraabdominal, por lo que no es una buena alternativa en el abordaje de una hernia encarcelada o estrangulada. En caso de una hernia complicada, hay quienes consideran la técnica convencional (abierta), como la mejor alternativa. Sin embargo, creemos que la elección de la técnica en esta situación depende de la habilidad laparoscópica del cirujano.

Conclusión

El cirujano ha de tener en mente la posibilidad de una hernia de Spiegel cuando valora un paciente con dolor abdominal, oclusión intestinal o una masa en la línea semilunar. La TC es el instrumento de elección para realizar el diagnóstico preoperatorio; en su ausencia se puede recurrir al ultrasonido abdominal. En cuanto al tratamiento, si existen los recursos necesarios y para un cirujano con entrenamiento laparoscópico consideramos que este es el abordaje óptimo la reparación de dichos defectos.

Bibliografía

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