Hematoma esplénico grado III inadvertido.

Introducción

El trauma es la principal causa de muerte en hombres y mujeres de menos de 45 años en Estados Unidos y Argentina, siendo la cuarta causa en todas las edades. Los accidentes de motocicleta – automóvil, caída de alturas y accidentes deportivos son los motivos primarios. En el trauma abdominal cerrado, el bazo es el órgano más frecuentemente afectado, encontrándose lesión entre un 40% a un 45% de los casos. El hígado es el segundo con un 18% aproximadamente.^1,2,5

En el trauma esplénico, los hallazgos en el examen semiológico y de laboratorio iniciales suelen ser inespecíficos, pudiendo encontrarse sólo disminución del hematocrito.¹

El FAST, suele ser el primer método utilizado en el abdomen agudo en general, útil en la detección de líquido, con una sensibilidad del 90 al 93%. En pacientes clínicamente estables se debe realizar una tomografía, puede haber cambio de conducta terapéutica, debido a los hallazgos en esta última, en un 16%.⁴

La tomografía continúa siendo el método de referencia en el trauma abdominal cerrado en pacientes hemodinámicamente estables. Con un protocolo de cuatro fases, posee una sensibilidad del 95%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 78%, según algunas series, en el diagnóstico de las diferentes lesiones de órganos sólidos.^4,5

En el trauma abdominal, la laparotomía exploradora ante la mínima duda no es inocua, presenta un 20-25% de morbilidad y un 2-4% de mortalidad.⁴

Por lo cual el manejo de la lesión esplénica ha evolucionado en los últimos años, con cada vez mayor tendencia al manejo conservador. El conocimiento de la función inmunológica del bazo ha sido el motor inicial para impulsar el desarrollo de técnicas de preservación del mismo.^3,6

Diseño

Se trata de un estudio de caso, descriptivo no experimental transversal.

Materiales y métodos

Para el desarrollo del presenta trabajo se identificó un paciente que presento una esplenectomía por trauma esplénico inadvertido, de esta forma tomamos todos los datos necesarios de la historia clínica del paciente, así como el parte operatorio, imágenes, laboratorios, y fotografías de la cirugía, para realizar la presentación del caso. Posteriormente buscamos bibliografía sobre trauma abdominal y esplenectomía para poder realizar la introducción y plantear la discusión del caso.

Presentación del caso

Se presenta el caso de un paciente masculino de 32 años de edad, con Síndrome de Down, quien presenta cuadro de inicio súbito de dolor abdominal en hipocondrio izquierdo tipo cólico, intenso, y dolor en parrilla costal izquierda de gran intensidad, que se acompaña de “crisis convulsiva atónica” por lo cual es traído por su madre y tras valoración por médico pasa a UDP de clínica Médica, a su ingreso paciente despierto, lúcido, orientado, sin foco neurológico, con PA en 95/55 mm/Hg, S02: 89%, FC 100 lpm, al examen físico pupilas isocóricas, foto reactivas, en hemitórax izquierdo disminución de entrada de aire a nivel de base, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo.
A su ingreso se realiza laboratorio con hematocrito en 47, hemoglobina 14, glóbulos blancos en 13000, glucemia 137, creatinina 0,9, TP 77%, KPTT 33, Rx de tórax (Fig. 1) sin neumoperitoneo, sin consolidaciones, RX de abdomen de pie (FIg. 2) no niveles hidroaereos, no distención de asas.

Fig. 1

Se realiza TC simple de encéfalo donde no se evidencia signos de
sangrado o isquemia, se observa hematoma subgaleal occipital izquierdo, paciente es valorado por neurocirugía quien indica sin conducta activa por su servicio.

Fig. 2

A las 12 horas de observación paciente presenta episodio de lipotimia más palidez generalizada con persistencia de dolor abdominal difuso, con PA de 80/50 mm/Hg, FC 105 lpm, Fr 18, S02 90%, por lo cual se indica expansión con 2000ml de solución fisiológica y nuevo hematocrito control de 33, por lo cual se realiza Eco de abdomen cuyo informe señala Bazo de tamaño aumentado (esplenomegalia heterogénea), ecogenicidad y ecoestructura heterogénea a expensas de una imagen adyacente al hilio, irregular de bordes parcialmente definidos, de ecoestructura heterogénea, predominantemente hipoecoico, sin señal Doppler color que mide 35 x 22 mm. Dicha imagen se comunica con otra de similares características, en forma de semiluna que rodea la superficie externa del bazo, que mide aproximadamente 117 x 27 mm. Dimensiones del bazo: 158 x 50 mm (L X AP). Ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura conservados, sin dilatación pielocalicial.

Nota: Se reconoce líquido libre interasas en leve a moderada cantidad.

Se realiza aproximadamente a las 15 horas de observación Tomografía de abdomen y pelvis (Fig. 3, 4, 5) con contraste oral y endovenoso señalando como informe:

Fig. 3

Bazo aumentado de tamaño, heterogéneo, observando a nivel del polo caudal, una solución de continuidad del parénquima esplénico, con una profundidad de 38 mm, la cual no realza tras la administración de contraste endovenoso compatible con laceración.

Fig. 4

En relación a esto se observa imagen heterogénea subcapsular que genera efecto de masa sobre el parenquima, compatible con hematoma subcapsular con un grosor máximo de 45 mm. En relación a estos hallazgos se observa material de alta atenuación (similar a contraste endovenoso) ubicado uno a nivel de polo superior y otro en relación a la laceración del polo caudal compatible con fuga de contraste endovenoso.

Lo anteriormente descripto es compatible con laceración esplénica y hematoma subcapsular grado III. En relación a los hallazgos esplénicos se observa moderada cantidad de líquido libre en cavidad abdominal destacándose el mismo con mayor atenuación del lado izquierdo. En el segmento VIII se observa pequeña imagen redondeada hipodensa que no realza tras la administración de contraste endovenoso de 5 mm de diámetro compatible con quiste simple en primera instancia sin descartar otra etiología.

Fig. 5

Se realiza interconsulta con cirugía y nuevo hemograma control con hematocrito de 30 y hemoglobina de 10. Paciente que es valorado por cirugía general al interrogar a madre esta señala que 2 horas previas al inicio de cuadro paciente presenta caída desde su plano de sustentación, sobre asfalto, aparentemente sin presentar ninguna sintomatología, por lo cual paciente se reincorpora y continua con su actividad, al momento despierto, lúcido, orientado, con palidez generalizada con PA 90/70 mm/Hg, FC 75 lpm, Fr 20, S02 9% sin apoyo de oxígeno, con oxígeno por máscara a 5 litros minuto S02 en 91%. Abdomen blando, depresible, con dolor, defensa y reacción peritoneal generalizada por lo cual se decide conducta quirúrgica (laparotomía exploratoria), teniendo como hallazgos quirúrgicos: hemoperitoneo en cuatro cuadrantes, abundantes coágulos en hipocondrio izquierdo, y hematoma esplénico grado III (Fig. 6) por lo cual se realiza esplenectomía.

Fig. 6

Posterior a conducta quirúrgica, paciente pasa a UTI donde se extuba a las horas, con evolución favorable, pasando a sala general a las 48 horas y dándose egreso hospitalario al 5 día de internación en sala. Se realiza controles de paciente semanales por consultorio de curaciones, y control al mes de la cirugía por consulta externa llevando informe de anatomía patológica que señala bazo aumentado de tamaño, con hematoma subcapsular roto.

Discusión

Ante el hallazgo clínico e imagenológico de trauma esplénico tenemos dos posibilidades: la primera que este sea de origen espontáneo, y la segunda que sea de origen traumático; es así que al realizar un re interrogatorio a la madre, podemos determinar que el paciente presentó previamente un trauma abdominal, el cual no es narrado por la madre, pues ella se enfocó en el aparente cuadro de convulsión atónica, que a nuestro criterio correspondió a un cuadro de lipotimia por hipotensión.

Para el diagnóstico, a más de una adecuada historia clínica, es necesario el uso de herramientas de imagen y dentro de estas en un paciente hemodinamicamente estable se prefiere la tomografía computarizada, por tener más sensibilidad y especificidad que la anterior.⁴ De esta forma nosotros podremos diferenciar incluso que tipo de lesión tiene el bazo, así:

Fig. 7

El hematoma intraparenquimatoso (Fig.7) se ve como una zona amplia de hipodensidad no perfundida, homogénea o no, que puede contener un coágulo hiperatenuante.

El hematoma subcapsular (Fig. 8) se muestra como una colección hipodensa, ovalada, que aplana el parénquima subyacente.
El infarto esplénico (Fig. 9) se observa como un área hipoatenuante con forma de
cuña y base en la cápsula esplénica.⁸

Fig. 8⁸

Fig. 9⁸

Si comparamos estas imágenes con las obtenidas en nuestro paciente, podemos inferir que tenía un hematoma subcapsular roto, lo cual se corrobora con el hallazgo intraoperatorrio y anatomía patológica.

El diagnóstico temprano de cualquier lesión en cualquier viscera abdominal es de importancia para disminuir el riesgo de morbimortalidad de todo paciente, así también lo reconoce en su artículo Builes Ramirez et al, donde si bien nos habla de trauma duodenal nos señala que el diagnóstico tardío obliga a procedimientos quirúrgicos complejos y como lo describe Ramirez Duque en su artículo “Diagnóstico tardío en la rotura traumática del páncreas y el conducto pancreático”, donde también señala que entre las causas de retraso diagnóstico cabe señalar el fracaso de la detección antes del abordaje quirúrgico, retraso en la presentación, si bien nuestro paciente no tuvo un retraso en la presentación clínica de trauma esplénico, existió como lo menciona este último autor un fracaso en el diagnóstico, esto dado principalmente porque se trata de un paciente el cual no nos puede brindar directamente la información, y esta depende de la brindada por su familiar, de esta forma se desconoció a su ingreso la existencia de un trauma y se desconoció el mecanismo de acción, este último de mucha importancia para orientarnos hacia que timo de trauma abdominal podría haber presentado nuestro paciente, este último también lo señala Ramirez Duque et al.^9,10

En la actualidad, dejó de tenerse a la esplenectomía como el tratamiento para el trauma esplénico, tratando de llevar a casi todos los pacientes a un tratamiento no operatorio (TNO), sin embargo para el éxito de esta última depende fundamentalmente de:

1. Criterio clínico en la elección de los pacientes (traumatismos no penetrantes, estabilidad hemodinámica, lesión esplénica única entre otras).
2. Métodos diagnósticos iniciales y de seguimiento.
3. Identificación de situaciones que determinen el fracaso del tratamiento conservador (aparición de signos de inestabilidad hemodinámica o de compromise peritoneal).

Es así que podemos observar, que si bien en nuestro paciente existió una demora en el diagnóstico de trauma esplénico, este no cumplía con ninguno de los criterios antes señalados para llevar a un TNO, así tenemos que se trataba de un paciente que no se encontraba estable hemodinamicamente y
presentaba signos de irritación peritoneal.⁶

Bibliografía

1. https://www.redalyc.org/jatsRe po/3825/382557927004/html/in dex.html
2. https://www.intramed.net/conte nidover.asp?contenidoid=8363
   6
3. https://www.elsevier.es/es- revista-cirugia-espanola-36- articulo-evolucion-el- tratamiento-conservador-del- S0009739X17301707
4. https://www.hpc.org.ar/investig acion/revistas/volumen-
   17/tratamiento-laparoscopico- del-trauma-esplenico-reporte- de-caso/
5. Dr. Aiello. J. Trauma Esplénico.
   Manual De Cirugía del Trauma. Actualización 2019. Comisión de Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía. Capítulo
   13. Págs: 163-179.
6. Petrone, Patrizio, y colaboradores. Octubre 2017. Evolución en el tratamiento conservador del traumatismo esplénico contuso. Revista Española de Cirugía. Vol. 95. Núm. 8. Páginas 420 – 427.
7. Dr. Fiorentino. J., y colaboradores. Traumatismo esplénico en pediatría. ¿La tomografía computarizada puede ser utilizada para determinar la necesidad de cirugía? 2002. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Revista de Cirugía infantil De Argentina. 12 (4). Págs: 193 –
   198.
8. Dr. Moral C., y colaboradores.
   2002. Traumatismo abdominal
   cerrado. Manifestaciones radiológicas de la lesión en viscera sólida. Presentación electrónica. Congreso SERAM
   2012. DOI-Link:
   http://dx.doi.org/10.1594/seram
   2012/S-0482
9. Dr. Builes, R., y colaboradores.
   2015. Trauma duodenal. Consecuencias del retraso en su diagnóstico. Revista Española de Cirugía. Vol. 94. Núm. 3. Páginas: 204 – 205.
10. Dr. Ramirez Duque Nieves, y colaboradores. 2003. Diagnóstico tardío en la rotura traumática del páncreas y el conducto pancreático. Med Clin (Barc) 2003;120(19):756-9. On line: http://www.elsevier.es/, day 22/10/2019.