Trauma de vesícula biliar por traumatismo penetrante de abdomen por herida de arma blanca, reporte de caso.

Introducción

El trauma abdominal sea este abierto o cerrado dependerá de la continuidad de la atmósfera con el contenido intraperitoneal, si una herida de la pared abdominal no se continua con una solución de continuidad con el peritoneo corresponde a un traumatismo cerrado, el advenimiento de la cirugía moderna justamente trata de evitar someter a un paciente a una laparotomía innecesaria ya que el 60% de los traumas abdominales que son penetrantes, por arma blanca, por proyectil de arma de fuego o por algún objeto cortopunzante no ingresan hasta la cavidad abdominal y en caso que ingresen solo el 15% involucra a alguna víscera, el 85% de los casos no requiere una conducta quirúrgica y en caso de llevarla a cabo no se realizan tratamientos de reparación.²

La lesión del árbol biliar después de un traumatismo cerrado o abierto es poco frecuente, pero la lesión y la rotura de la parte intrapancreática de la vía biliar es extremadamente rara, siendo la incidencia exacta de la misma, desconocida. Por lo general se asocia a lesiones abdominales graves. La modalidad de diagnóstico a utilizar y el orden de pruebas dependen en gran medida de la estabilidad del paciente y del riesgo o sospecha de lesiones asociadas.⁹

las lesiones de las vías biliares extra hepáticas tienen una incidencia muy baja y es una entidad extremadamente raras debido a la situación anatómica de estas estructuras. su etiología generalmente corresponde a causas iatrogénicas en un 95% de los casos y sólo un 5% son atribuibles a traumas que afectan las vías biliares en la siguiente proporción: la vesícula biliar 3-5%, y las vías biliares 0,5% de los casos.³

De presentarse un  trauma  abierto o cerrado, existen dos presentaciones para establecer el diagnóstico: una, cuando en la laparotomía se observa presencia de bilis en la cavidad peritoneal, lo cual obliga al cirujano a explorar la vía biliar; la otra, cuando se observa macroscópicamente la lesión del sistema biliar.

 Por lo infrecuente de estas lesiones, se presenta el caso de un paciente con lesión traumática de la vesícula biliar.¹⁰

La mayoría de las lesiones traumáticas penetrantes abdominales con trauma de la vesícula biliar se diagnostican durante la cirugía y aproximadamente 16% durante el estudio preoperatorio mediante TC. Se han descrito diversos hallazgos en pacientes con este tipo de lesiones.¹¹ Un signo radiológico patognomónico de perforación vesicular es la extravasación del contraste intraluminal a través de la lesión asociado a líquido perihepático . La ecografía abdominal puede ser efectiva en el diagnóstico de lesiones vesiculares mediante la identificación de contenido hiperdenso en la vesícula, líquido libre perivesicular y solución de continuidad de la pared vesicular.⁴ Sin embargo, el estudio con mayor precisión y que es de elección es la TC. En algunos casos en los que la TC no entrega la información suficiente para la sospecha de trauma vesicular se ha utilizado la resonancia magnética la cual es más eficaz para la detección de áreas de solución de continuidad y para la mejor caracterización de lesiones de los órganos adyacentes, sin embargo, no se encuentra ampliamente disponible y su uso en pacientes de urgencia o inestables no se ha establecido. Otro estudio radiológico poco disponible que demuestra perforación de la vesícula biliar en pacientes con trauma es la cintigrafía tomográfica con ácido iminoacético o TC-HIDA, la cual efectivamente localiza la filtración.⁵

Presentación del caso

Paciente masculino, de 25 años de edad, sin antecedentes patológicos ni quirúrgicos que llega al shock room de Urgencias del hospital de trauma y emergencias Dr. Federico Abete, Municipio de Malvinas Argentinas, Provincia de Buenos Aires, Argentina; presente una lesión traumática abierta de abdomen, causada por arma blanca. Al examen físico, se encuentra una herida de 3 cm en región del hipocondrio derecho, a 10 centímetros a la derecha de la línea media y unión de línea axilar anterior; herida con débito hemático en leve cantidad.

Paciente poco colaborador, solicita retiro voluntario firmando documentación de rechazo de tratamiento médico asumiendo responsabilidad de probables complicaciones.

El paciente regresa a al shock room luego de 3 horas refiriendo aumento de dolor abdominal y persistencia de sangrado de herida, se realiza TAC¹ de abdomen y pelvis con doble contraste que evidenciaba liquido peri hepático en leve cantidad, sin neumoperitoneo, ante hemodinámica estable de paciente, abdomen blando, depresible, dolor leve en herida sin defensa y sin reacción se decide expectar al paciente y realizar laboratorio y TAC de control en 6 horas², la TAC evidencia aumento de liquido peri hepático de leve a moderada cantidad y denotaba signos sugestivos de lesión en la pared vesicular por lo que se decide conducta quirúrgica, incisión mediana supra umbilical encontrando en cavidad abdominal hemoperitoneo en leve cantidad con tinte bilioso, vesícula biliar con perforación en su fondo con fuga de bilis en leve cantidad, se realiza colecistectomía subtotal con salida de coágulos en abundante cantidad del interior de la vesícula. Se coloca drenaje a lecho quirúrgico y se culmina procedimiento sin complicaciones.

IMAGEN 1: TAC de abdomen al ingreso.

IMAGEN 2: TAC de abdomen control.

Se administra tratamiento analgésico y antibiótico con amoxicilina ­mas ácido clavulánico, paciente tolera la vía oral a las 24 horas postoperatorias y se va de alta a las 48 horas postoperatorias sin presentar ninguna complicación.

Discusión

Se ha protocolizado actualmente el abordaje de los traumas abdominales por heridas por arma blanca y lo que se busca es evitar en lo posible laparotomías innecesarias. Las laparatomías en pacientes sin seleccionar son “blancas” hasta en un 60% de los casos y determinan un 15-20% de la morbilidad. Debido a que un tercio de las heridas no penetran en la cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin producir una lesión tratable desde el punto de vista quirúrgico. Las lesiones traumáticas de la vesícula biliar se clasifican en: contusión, perforación y avulsión, cuyo grado máximo sería la colecistectomía traumática.⁶ Se reconoce un cuarto tipo: la colecistitis traumática y la peritonitis biliar sin perforación. La contusión vesicular, en su evolución, podría dar lugar a la necrosis de la pared y a la perforación, en forma aguda o un en un periodo tardío de semanas. El mecanismo de producción de la lesión vesicular puede ser un traumatismo directo sobre el hipocondrio o fuerzas de aceleración-desaceleración bruscas (en la actualidad la causa más común en son los accidentes de tráfico). Predisponen a esta entidad la ingesta de alcohol o el estado de ayuno, por aumentar la producción de bilis y el tono del esfínter de Oddi. La presentación clínica puede ser inmediata con síntomas tales como abdomen agudo y shock, o retardada –más de 24 horas después del traumatismo– con náuseas, vómitos, ictericia, dolor abdominal, fiebre, coluria y acolia.¹² Son útiles exploraciones como la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la gammagrafía.⁷ La ecografía y la TC ponen de manifiesto la presencia de líquido libre peritoneal; la TC, además, puede mostrar con claridad imágenes de mala definición de la pared vesicular. El tratamiento de elección es la colecistectomía; se han propuesto otros, como la colecistorrafia en heridas puntiformes sobre vesícula sana, o la colecistostomía en pacientes hemodinámicamente inestables.⁸

Conclusión

En el presente caso, se optó por realizar la colecistectomía subtotal  ya que el paciente estaba hemodinamicamente compensado y no se evidencio daño de otras estructuras intrabdominales.  

Bibliografía

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