Utilización del índice de Manheim como un score predictivo en el abdomen agudo perforativo.

Introducción

Se denomina abdomen agudo a aquellos síntomas y signos, que pueden ser de comienzo gradual o repentino y cuya evolución rápidamente progresiva obliga a la consulta médica dentro de las 6 horas consecutivas de su comienzo. Cuando este es provocado por la perforación de una víscera hueca del tubo digestivo, se la califica como abdomen agudo perforativo, lo cual puede evolucionar hacia una sepsis intra abdominal severa (SIS), lo que determina una mortalidad entre el 8 al 30 %.1

Wacha y cols2 basados en diversas variables clínicas exploradas en pacientes con SIS crearon un score predictivo para determinar el riesgo individual de muerte por peritonitis bacteriana secundaria (PBS).  Es importante conocer las causas principales de abdomen agudo perforado que pueden motivar la intervención quirúrgica,  como así también las principales causas de morbilidad que incrementan la mortalidad en los mismos, utilizándose el índice de Peritonitis de Mannheim (IPM).

Es el objetivo de este trabajo, evaluar la morbilidad y mortalidad por PBS, analizar la estrategia quirúrgica y correlacionar los valores de IPM con la incidencia de complicaciones.

Materiales y métodos

Se presenta un estudio prospectivo y protocolizado de 129 pacientes, que fueron operados de urgencia por abdomen agudo perforativo durante el período comprendido entre abril del 2004 a diciembre del 2017, en el Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clínicas. De los cuales 67 (51,93%) pertenecían al sexo femenino, y los 62 restantes al masculino (46,51%), con una edad promedio de 70,3 años (rango 27-95) (GRAFICO 1).

Se estudiaron las siguientes variables: la edad, el sexo, las comorbilidades presentes al momento de la cirugía, los antecedentes quirúrgicos previos, el examen físico, los exámenes de imagen complementarios, el diagnóstico preoperatorio, los hallazgos quirúrgicos y las causas de complicaciones y mortalidad. En relación a la morbi-mortalidad a lo largo de los años se han comparado diversos scores en los pacientes con sepsis intra-abdominal en las perforaciones del tubo digestivo. Dentro de estos, los que tienen una mejor precisión para el pronóstico son el APACHE II y el índice de peritonitis de Mannheim (IPM), el cual se utiliza en este estudio (TABLA 1). Los resultados se tabularon y se realizaron pruebas de significación estadística consistente en Chi al cuadrado (X2) considerando significativo los valores con p<0.05. Los mismos se confrontaron a la bibliografía mundial para llegar a conclusiones.

Resultados

Se observaron en los pacientes las distintas co-morbilidades, teniendo en cuenta que en un mismo individuo se pueden presentar más de una en forma concomitante. La más frecuente de ellas es la hipertensión arterial, seguida de la anti-coagulación, las patologías respiratorias obstructivas y coronariopatías, las cuales son importantes a tener en cuenta durante el acto quirúrgico (GRAFICO 2). Si bien las co-morbilidades de estos pacientes son muy importantes, los antecedentes quirúrgicos previos presentes también lo son, ya que juegan un importante papel al momento del diagnóstico.  De ellos, los más frecuentemente encontrados en nuestro trabajo fue la colecistectomía en 66 pacientes (51,16 %), seguido de 35 casos con apendicetomías (27,13 %) y finalmente las cirugías ginecológicas en 31 oportunidades entre cesáreas e histerectomías (24,02 %) (GRAFICO 3). Por otro lado, en 30 pacientes (23,25 %) tenían tratamiento con corticoides, en 10 tenían tratamiento quimioterápico (7,75 %), y finalmente en 8 casos (6,20 %) tenían tratamiento de radioterapia, el cual provoca alteraciones en el proceso de cicatrización por sí mismo.

En relación a la clínica, 125 pacientes presentaron dolor abdominal (96,89 %), en 85 casos distensión abdominal (65,89 %), en 55 oportunidades nauseas (42,63 %), en 38 vómitos (29, 45 %) y finalmente en 27 casos fiebre (20,93 %) (GRAFICO 4). Con respecto a los hallazgos en el examen físico, podemos destacar que la defensa abdominal y el dolor a la descompresión fueron los signos más recabados, seguidos por la distensión abdominal y la perdida de la matidez hepática. En 37 pacientes se llevó a cabo el tacto rectal (28,68 %) (GRAFICO 5).

En relación a los estudios por imágenes, se llevó a cabo la radiografía directa de abdomen de pie y acostado y más la de tórax en el 100% de los casos los que mostraron la detección en 71 pacientes del Neumoperitoneo (55 %). Por otro lado, se realizaron Ecografía y TC abdominal que sirvieron de complemento  para la aproximación diagnóstica del órgano afectado. La TC abdominal fue el segundo estudio más indicado en 61 oportunidades, donde permitió observar el Neumoperitoneo en todos los casos (47,02 %), acompañado en 23 casos de líquido libre (17, 82 %), pero además  pudo ubicar el lugar de la perforación en 13 oportunidades (10,07 %). Además la Ecografía abdominal fue utilizada en 54 pacientes (41,86 %), lo que permitió observar solamente líquido libre en 41 casos (31,78%).

El diagnóstico presuntivo de perforación de víscera hueca fue elaborado a partir de la sospecha clínica y de los estudios complementarios del paciente, lo que nos permitió detectar en 1 paciente la perforación a nivel del esófago inferior (0,77 %).  En 34 casos la perforación fue del estómago y duodeno (26,35 %). En 10 el compromiso fue en el intestino delgado (7,75 %) y finalmente  en 84 la perforación se ubicó en el colon y recto (65,11 %) (GRAFICO 6).

Los hallazgos postoperatorios, demostraron que la afectación  del colon izquierdo correspondió a 55 pacientes (42,63 %), el colon derecho en 31 (24 %) y finalmente 7 en recto (5,42 %), lo que representa el 72,08% de total de los casos perforados. Según los hallazgos, le sigue en orden de frecuencia el estómago y duodeno en 34 oportunidades (20,92 %), luego 10 de intestino delgado (6, 97 %) y finalmente el esófago inferior (0,77 %) (GRAFICO 7).

Utilizando el índice de peritonitis de Mannheim que es de rápida aplicación y basándonos en la valoración de parámetros clínicos y hallazgos intra-operatorios, pudimos estimar la severidad de la enfermedad. Donde podemos observar que el 96 % eran pacientes de más de 50 años. En 67 eran del sexo femenino (51,93%), con 32 casos con fallo orgánico múltiple (24,80%), además en 22 casos presentaron malignidad (17,05 %). Sumado a que el 64,34 % llevaban más de 24 hs, cuyo origen no colónico represento el 28,68 %. Con respecto a la diseminación de la peritonitis, fue difusa en un 37,98 %, donde se destaca que el líquido purulento se presentó en 64 pacientes (49,61 %) y líquido fecaloideo en 26 casos (20,15 %) (TABLA 2).

Con respecto al puntaje obtenido en el score de Mannheim, podemos observar tanto en la TABLA N° 3 como en el GRAFICO N° 8 que el 30,23% obtuvo un puntaje mayor a 26 puntos, de los cuales un tercio de ellos, que corresponde al 10,08% del total, tuvieron más de 29 puntos. En contrapartida el 69,7% obtuvo menos de 26 puntos, obteniendo menos de 21 puntos y por lo tanto menores probabilidades de mortalidad, el 38,70% de los pacientes.

En nuestra serie de estudio obtuvimos el total de 87 pacientes vivos (67,44%) y 42 pacientes fallecidos (33,33%). De estos últimos, 39 pacientes presentaron puntajes mayores a 26 puntos del score (22,48 %) y tan solo 3 pacientes menores a 26, en donde el score no se condijo con la evolución del paciente. Pero cabe admitir que en el 92,85% de los casos el puntaje tuvo una correlación acertada, siendo el mismo lo suficientemente sensible para ser utilizado como suerte de factor predictivo en relación a la mortalidad en los pacientes post-quirúrgicos de abdomen agudo perforativo.

Discusión

La presentación clínica de la peritonitis aguda generalizada llevó a clasificarla en las formas primaria, secundaria y terciaria. La forma de presentación más frecuente es la secundaria, de resolución clínico-quirúrgica, en la que la infección se produce por la ruptura de la barrera anátomo-funcional de la pared del tracto gastrointestinal, con pasaje del contenido séptico o ulteriormente infectado hacia la cavidad peritoneal.3 Es actualmente la causa principal de sepsis grave, dado que el 70% de ellas desarrollan formas severas de sepsis o shock séptico4 y fue calificada como predictor independiente de mortalidad hospitalaria entre pacientes quirúrgicos críticos5. La forma terciaria evoluciona a partir de una secundaria en la que, a pesar de una correcta terapéutica clínico-quirúrgica, se producen recurrencias de la infección peritoneal sin que los hallazgos de imágenes ni las nuevas laparotomías puedan objetivar fuente de contaminación y se manifiesta con disfunción de múltiples órganos.6,7

Identificar predictores independientes de mortalidad al ingreso del enfermo y hechos evolutivos que se vinculen en forma independiente con el curso hacia la muerte, puede contribuir al conocimiento de lo esencial al momento de ingreso y durante la evolución como determinante de un resultado. Los scores pronósticos inespecíficos como APACHE II (Acute Physiological And Chronic Health Evaluation)8 y SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment)9 muy usados para evaluar severidad y predecir resultados en enfermos críticos, están compuestos por ítems clínicos y analíticos. Identificar el aporte relativo de cada ítem al poder predictivo del score en una enfermedad puede discriminar mejor el problema, como lo puede establecer el Índice de peritonitis de Manheinn2.

El abdomen agudo perforativo, presenta importantes diferencias, ya sea que se trate de pacientes jóvenes o ancianos, tanto en su presentación clínica, como en su evolución pre y postquirúrgica. Los pacientes geriátricos representan un grupo donde se realizan un gran número de operaciones con carácter de urgencia, lo que conjuntamente con el deterioro biológico de estos enfermos, conspira en la buena evolución de los mismos, y esto explica por qué la decisión de operar a un anciano siempre resulta difícil, lo es aún más cuando se trata de una intervención quirúrgica de urgencia10,11.

A medida que aumenta el número de personas que llegan a la ancianidad, surge la necesidad de proporcionar asistencia quirúrgica a un número creciente de pacientes ancianos; siendo en las dos últimas décadas, importante el ascenso del porcentaje de operaciones realizadas en pacientes mayores, sobre el total de cirugías realizadas, aproximadamente de un 25%. Esto se debe, no solo al aumento del número de pacientes ancianos, sino que también refleja los avances en técnicas quirúrgicas y de anestesia, permitiendo un mayor control y seguridad. Disminuyendo notablemente la mortalidad operatoria12.

El mayor número de mortalidad en los servicios de cirugía general comprende a pacientes cuyas edades sobrepasan los 65 años.  Se reporta en la literatura1,13 un 40% a 60% de mortalidad en el abdomen agudo del anciano, sobre todo ante el diagnóstico de perforación del tubo digestivo, siendo en nuestra experiencia 42 pacientes (33,33 %). En nuestro estudio el cuadro de abdomen agudo perforativo se observó con mayor frecuencia en el sexo femenino, con una diferencia poco significativa con respecto al masculino. Sin embargo, en la bibliografía mundial14 refiere una mayor incidencia de este cuadro en el sexo masculino ampliamente sobre el femenino, a diferencia de nuestro trabajo.

Por otro lado, en relación con la edad, coincidimos con la literatura mundial15-17 que el rango etario más afectado es entre los 65 y 75 años. Pero debemos llamar la atención que en nuestro estudio, el 96,12 % tenían más de 50 años de acuerdo al IPM. Además, con respecto a las comorbilidades, los antecedentes quirúrgicos previos y diferentes situaciones que alteran la cicatrización, deben ser tenidos en cuenta en el pre-quirúrgico, ya pueden ser factores que potencien la fragilidad en pacientes mayores de 65 años, los cuales se encuentran descriptos en múltiples publicaciones.15,18,19,20 En nuestro estudio, dentro de dichas comorbilidades se destacan la HTA, las patologías respiratorias obstructivas, la anticoagulación y las coronariopatías. Siendo en los antecedentes quirúrgicos la colecistectomía y la apendicetomía seguidas de la cirugía ginecológicas.  Por otro lado, en nuestra experiencia el 23,25 % tenían tratamiento con corticoides, en el 7,75 % tenían tratamiento quimioterápico y finalmente en el 6,20 % tenían tratamiento de radioterapia.

Como métodos diagnósticos de esta patología, comenzamos con la aplicación básica del examen físico, tele de tórax y del par radiológico del abdomen, los que nos permitió la detección del Neumoperitoneo en el 55% de los casos. Por otro lado, llevamos a cabo la Ecografía y TC abdominal,21-24 siendo esta última más utilizada por su mayor sensibilidad para detectar el sitio de perforación.25-27 La TC abdominal fue el segundo estudio más indicado en 61 oportunidades, donde permitió observar el Neumoperitoneo en todos los casos (47,02 %), acompañado en 23 casos de líquido libre (17, 82 %), pero además  pudo ubicar el lugar de la perforación en 13 oportunidades (10,07 %). Por otro lado, la Ecografía abdominal fue realizada en 54 pacientes (41,86 %), lo que permitió observar solamente líquido libre en 41 casos (31,78%)

El principal órgano afectado, como resultado de este trabajo, fue el colon izquierdo (42,63 %), cuya complicación más frecuente fue la diverticulitis aguda, aunque cabe mencionar que la patología neoplásica perforada fue en ascenso. En este mismo órgano, le sigue en orden de frecuencia la afección del colon derecho (24 %), teniendo como principal causa la apendicitis aguda perforada, como así también el aumento de la patología maligna. En segundo orden de frecuencia, la perforación del estómago y duodeno (20,92 %). Pero debemos destacar que en algunas bibliografías13,14 se observa como la principal causa del abdomen agudo perforativo en general. Según los hallazgos, le sigue en orden de frecuencia el estómago y duodeno en 34 oportunidades (20,92 %), luego 10 de intestino delgado (6, 97 %), las perforaciones de recto (6,12 %) y finalmente el esófago inferior (0,77 %)

La predicción del riesgo de muerte en la peritonitis a través de diferentes índices pronósticos permiten la estimación de la severidad de la enfermedad y del desenlace final, los cuales constituyen un arma importante del cirujano en el momento de evaluar, monitorizar y planear las intervenciones terapéuticas, lo que pudiera repercutir positivamente en la supervivencia de los enfermos. El índice de peritonitis de Mannheim,2 se basó en los resultados de 1253 pacientes con peritonitis tratados entre 1963 y 1979 en Alemania, obteniendo un rango de 0 a 47 puntos, resultado de la suma de los distintos factores.

En la revisión presentada por Biling y col28 se utiliza el score con punto de corte en 26 puntos, que tuvo una sensibilidad del 86% y especificidad del 74% y una exactitud del 83% para predecir la muerte. Cuando se consideró a los pacientes que tuvieron un score menor de 21, la mortalidad fue del 2,3%, en el rango de 21 a 29, una mortalidad del 22,5% y para mayores de 29, una mortalidad del 59,1%.28  En nuestra serie de estudio obtuvimos el total de 87 pacientes vivos (67,44%) y 42 pacientes fallecidos (33,33%). De estos últimos, 39 pacientes presentaron puntajes mayores a 26 puntos del score  (22,48 %) y un  tercio de ellos (10,07 %) tenían más de 29 puntos. Por otro lado,  tan solo 3 pacientes menores a 26 (2,32 %), en donde el score no se condijo con la evolución del paciente, en coincidencia con el anterior estudio.

Finalmente admitir que en el 92,85% de los casos el puntaje tuvo una correlación acertada, siendo el mismo lo suficientemente sensible para ser utilizado como suerte de factor predictivo en relación a la mortalidad en los pacientes post-quirúrgicos por abdomen agudo perforativo. Por otro lado, para todos los autores revisados en la literatura,18,19,28,29 como para este trabajo, fueron las complicaciones sépticas las que aportaron el mayor número de fallecidos (33,33 %). La mortalidad se presenta directamente proporcional al órgano afectado,16,30 siendo en nuestro trabajo el colon izquierdo el de mayor incidencia.

Conclusiones

Predominio del sexo femenino en relación al masculino.

La población de más 65 años en general, presenta gran cantidad de comorbilidades que alteran la normal respuesta fisiológica ante el estrés. Así también las dos terceras parte ya ha tenido una intervención quirúrgica y el tercio restante posee algún factor que altere la cicatrización, como los tratamientos oncológicos o corticoides. Todos estos incrementan la fragilidad de estos pacientes.

El diagnóstico que motivó la intervención en la mayoría de los casos fueron las afecciones colónicas, con un número de fallecidos directamente proporcional a la presentación de casos.

El índice de peritonitis de Mannheim de rápida aplicación y basado en la valoración de parámetros clínicos y hallazgos intra-operatorios, puede estimar la severidad de la enfermedad, ya que posee un valor altamente predictivo en relación al desenlace evolutivo, así como también permite planificar una intervención terapéutica apropiada y precoz.

La sencillez del índice de peritonitis de Mannheim lo hace fácilmente aplicable en nuestro medio.

La principal causa de muerte en nuestro trabajo fue la sepsis, en 42 pacientes (33,33 %).

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